ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L GANGGUAN MOBILISASI
KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Gerontik

Dosen : Ns. Royani, S.Kep, M.Kep

Disusun Oleh :

Mei Ariani Setiawan

(160210052)

RESEPTOR LAPANGAN RESEPTOR AKADEMIK

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Rawabuntu BSD CITY Serpong Tangeran Selatan Banten
Tahun 2019
 PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Indentitas Klien
Nama : Ny. L
Umur : 90 Tahun
Alamat : Merpati, Jakarta
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Belanda
Agama : Katolik
Status perkawinan : Menikah ditinggal meninggal suami
Tanggal pengkajian : Jum’at, 21 Juni 2019

2. Identitas Penanggung Jawab

Klien Nama : Tn. S
Umur : 46 Tahun
Alamat : Jakarta
Pendidikan : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Belanda
Agama : Katolik
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan klien : Anak

3. Riwayat masuk panti

Tahun/tanggal masuk panti : 2014
Dikirim oleh : Romo dan dokter yang satu minggu sekali datang kerumah
Alasan dikirim ke panti : karena sakit

4. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Klien mengatakan kelemahan anggota gerak pada sebelah kanan
Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengalami stroke anggota gerak sebelah kanan
Riwayat kesehatan lalu : Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
Riwayat kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang
sama dengan klien
5. Pengkajian fisik
Penampilan umum : Kesadaran umum lemah, Kesadaran apatis, Tekanan
Darah 140/90 mmHg, N 68x/menit, RR 20x/menit,
Suhu 36,50C
System pernafasan
-Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris
-Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Bunyi sonor
- Auskultasi : Terdengar bunyi tambahan

System cardiovaskuler : CRT< 3 detik, nadi berirama

System Pencernaan : Makan 3x sehari, tidak ada sembelit, tidak ada diare ,
BAB 1x sehari di pagi atau malam hari.
System musculoskeletal :Klien tampak memakai alat bantu kursi roda. Atas :
mengalami kelemahan, kekuatan otot berkurang
(kanan atas 3, dan kiri 5) , Bawah : mengalami
kelemahan (kekuatan otot kanan bawah 3 dan kiri
bawah 5)

System integumen : Tidak ada lesi

System endokrin : Tidak ada DM

System reproduksi : Tidak ada masalah
System perkemihan : BAB 4-5x/menit
System persyarafan : Mempunyai masalah stroke sebagian
 6. Pengkajian Katz Indeks, Bartel Indeks dan Pengkajian Keseimbangan
*Katz Indeks :
a. Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, A
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas B
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain C
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain D
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain E
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi F
yang
Lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas G

*Barthel indeks :
Dengan
No. Kriteria Mandiri
bantuan
1. Makan 5 10
2. Minum 5 10
3. Berpindah dari kursi roda 5 - 10 15 Keterangan :
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 a. 130 : Mandiri
menyisir rambut, gosok b. 65-125 :
gigi)
Ketergantungan
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, sebagian
menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 5 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Control bowel (BAB) 5 10
11. Control Blader (BAB) 5 10
12. Olah raga/latihan 5 10
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10
waktu luang
 *Keseimbangan
a. Perubahan posisi/gearakan keseimbangan 0 1
1. bangun dari kursi
2. Duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
4. Mata tertutup
5. Perputaran leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
b. komponen Gaya berjalan 0 1
8. Berjalan sesuai perintah
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan
11. Kesimetrisan langkah
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
13. Berbalik
TOTAL

Keterangan :

a. 0 – 5 : Resiko jatuh
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 13 : Resiko jatuh tinggi

7. Data psikologis
1) Status emosional
Ya Tidak
a. Mengalami sukar tidur
b. Sering melara gelisah
c. Sering murung atau menangis sendiri
d. Sering was-was/khawatir

Ya Tidak
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri
 2) Status mental (SPSMQ)
No Pertanyaa Benar Salah
n
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apakah ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesiea sekarang ?
8 Siapa presiden indonesie sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
∑ TOTAL

Keterangan :

a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : keruskaan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

3) Status kognitif (MMSE)

Nilai
No Aspek Nilai Klien Kriteria
Maks
kognitif
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?
o Negara Indonesia
o Propinsi jawa barat
o Kota…………………….
o PSTW…………………..
o Wisma…………………
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek (oleh
pemeriksa) I detik untuk mengatakan
masing- masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ke 3 objek tadi
(untuk disebutkan) :
o Objek…………………..
o Objek…………………..
o Objek…………………..
3 Perhatikan dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat 93,86,72,65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3
objek pada nomor 2 (registrsi). Bila
benar 1 ponit untuk masing-masing
objek.
5 Bahasa 9 9 a. Menyebutkan nama benda
yang ditunjuk minimal 2
b. Kemampuan mengulang kata :
o Tak ada, jika
o Tak ada, tetapi
o Tak ada, atau
c. Kemampuan melakukan perintah
o Mengambil
o Melakukan sesuatu
terhadap benda yang diambil
o Menaruh
d. Kemampuan menutup mata
e. Kemampuan menulis 1 kalimat
f. Kemampuan menyimpan gambar

Keterangan :

>23 : Aspek Kognitif dari intelektiual

baik 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental
ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
8. Data Sosial
a. Kemampuan sosialisasi : kemampuan untuk bersosialisasi saat ini baik, suka ngobrol
dengan yang lain atau dengan teman lainnya
b. Sikap klien pada orang lain : sikap klien terhadap yang laim sangat baik selalu
mengajak ngobrol teman-temannya
c. Harapan klien dalam bersosialisasi dengan orang lain : Harapan klien saling
membantu dan saling menjaga pertemanan
d. Kepuasan dalam sosialisasi : Sangat puas karena selalu ada timbal balik
9. Data Spiritual
a. Masalah keagamaan : Tidak ada masalah keagamaan
b. Kegiatan keagamaan : Setiap hari minggu berdoa bersama
beribadah
c. Keyakinan/konsep tentang kematian : Klien percaya semua akan kembali ke tuhan,
dan akan damai kembali ke bapa tuhan
d. Harapan-harapan klien : Harapan nya semoga klien selalu sehat dan
bahagia selalu diberkati tuhan
ANALISA DATA
DATA (SIGN /
PENYEBAB MASALAH (PROBLEM)
SYMPTOM)
(ETIOLOGI)
DS :
 Pasien mengatakan
mengalami Stroke Gangguan Mobilitas
kelemahan pada Fisik
anggota gerak
sebelah kanan
 Pasien mengatakan
seluruh aktivitas Penurunan Aktivitas
dibantu kecuali
makan dan minum
bisa memakai satu
tangan
Gangguan mobilisasi
DO :
 Pasien tampak
lemah pada
ekstremitas kanan
 Kekuatan otot
kanan atas 3, kanan
bawah 3, kiri atas 5
dan kiri bawah 5

Defisit neurologi
DS :
 Pasien mengatakan Defisit Perawatan
tidak dapat Diri
berpakaian sendiri Penurunan kekuatan otot
dan personal
hygiene
 Pasien mengatakan
tidak dapat
melakukan Hemiparese/plegi kanan
personal hygiene
secara mandiri dan
berpakaian
Defisit perawatan diri
DO :
 Pasien kuran rapih
 Pasien dibantu
dalam berpakaian
dan personal
hygiene
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES / PE)

1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN NY. L DENGAN GANGGUAN MOBILISASI

DI UNIT / RUANG ATAS

Tanggal : Jumat, 20-06-2019 Nama perawat: Mei Ariani S

MASALAH Tujuan & RENCANA

NO RASIONAL
PERAWATA Kriteria Hasil INTERVENSI
N
1. Gangguan mobilisasi Setelah  Monitoring  Agar dapat
fisik dilakukan TTV meningkatk
asuhan  Monitor an TD, RR,
keperawat Kesadaran nadi klien
an umum  Agar
diharapka  Hindarkan mengetahui
n klien pasien untuk kesadaran
mengerti stress pasien
tujuan dan  Berikan  Agar pasien
peningkat posisi kepala merasakan
an lebih tinggi tenang
mobilitas. 15-30 dengan  Agar suplai
letak jantung darah
mengalir

2. Deficit perawatan diri Setelah  Monitor  Agar dapat

dilakukan klien untuk meningkatk
tindakan merawat diri an TD, RR,
keperawat  Bantu klien nadi klien
an personal  Agar klien
diharapka hygiene bersih dan
n masalah  Bantu klien nyaman
deficit dalam  Agar
perawatan eliminasi memenuhi
diri  Posisikan kebutuhan
berhubun nyaman bagi eliminasi
gan klien  Agar klien
dengan  Mengkaji mendapatka
penuruna tingkat n
n kemampuan kenyamanan
kekuatan klien  Mengetahui
otot dapat merawat diri masalah
teratasi.
perawatan
diri dan
kebutuhan
perawatan
diri
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF & PARAF &

MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI
NAMA NAMA
PERAWATAN PERAWATAN KEPERAWATAN
PELAKSAN EVALUATO
A R
Gangguan Jum’at, 21 Juni S:
Mobilitas Fisik 2019 Klien mengatakan
berhubungan kelemahan
dengan penurunan 1. Mengkaji ekstremitas kanan
kekuatan otot keluhan klien dan pusing
2. Mengkaji
TTV O:
3. Menentukan Mei Ariani S Tekanan darah Mei Ariani S
Keadaan 140/90 mmHg, N
umum klien 68x/menit, RR
4. Memposikan 20x/menit, Suhu
nyaman 36,50C, keadaan
5. Menganjurka umu lemah, klien
n klien untuk kooperatif dan
miring kanan mau melakukan ,
, miring kiri Kekuatan otot
jika di sebelah atas
tempat tidur kanan 3, sebelah
6. Melakukan bawah kanan 3,
gerakan rom sebalah kiri
di kursi roda bawah 5, sebalah
kiri bawah 5

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi 2,4,5,6,
dilanjutkan

Defisit Jum’at, 21 Juni S:

perawatan diri 2019 Klien mengatakan
berhubungan kelemahan dalam
dengan 1. Mengkaji berpakaian dan
penurunan
keluhan klien personal hygiene
kekuatan otot
2. Mengkaji Mei Ariani S Mei Ariani S
TTV O:
3. Menentukan Tekanan darah
Keadaan 140/90 mmHg, N
umum klien 68x/menit, RR
4. Membantu 20x/menit, Suhu
klien untuk 36,50C, keadaan
berpakaian, umu lemah, klien
menggosok kooperatif dan
gigi dan mau melakukan ,
 memandikan Kekuatan otot
sebelah atas
kanan 3, sebelah
bawah kanan 3,
sebalah kiri
bawah 5, sebalah
kiri bawah 5, dan
tidak bisa
melakukan
sendiri personal
hygiene dan
berpakaian

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi 2 dan 4
dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA
NO HARI DAN
CATATAN PERKEMBANGAN &
DX TANGGAL
TTD
PERAWA
T