CEKLIST KELENGKAPAN

PERMOHONAN NIRA (NOMOR INDUK REGISTRASI ANGGOTA) PPNI

KETERANGAN
NO PERSYARATAN JUMLAH
ADA TIDAK ADA
1 Formulir Data Diri 1 lembar
2 Fotocopy KTP 1 lembar
3 Fotocopy Ijasah (legalisir) 1 lembar
4 Pas photo 3x4 berwarna background 3 lembar
merah, memakai baju PPNI
5 Surat rekomendasi Komisariat (DPK) 1 lembar
ke Kabupaten (DPD)

Tulungagung, ................................
Ketua
Dewan Pengurus Komisariat ..............................

(........................................................)

CEKLIST KELENGKAPAN
PERMOHONAN PERPANJANGAN STR MTKP

KETERANGAN
NO PERSYARATAN JUMLAH
ADA TIDAK ADA
1 Blanko Permohonan Registrasi dan Surat 1 lembar
Ijin Tenaga Kesehatan Perpanjangan
2 Materai Rp 6.000,00 1 buah
3 Fotocopy Ijasah (legalisir) 3 lembar
4 Fotocopy Lafal Sumpah (legalisir) 1 lembar
5 Transkrip Nilai Akademik (legalisir) 3 lembar
6 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari 1 lembar
Dokter Pemerintah / Puskesmas
7 Pas photo background merah terbaru 3x4 1 lembar
8 Pas photo background merah terbaru 4x6 2 lembar
9 Fotocopy STR lama 3 lembar
10 Fotocopy Kartu Anggota PPNI dengan
NIRA aktif
11 Surat Rekomendasi dari Komisariat 1 lembar
untuk permohonan perpanjangan STR ke
Kab.

Tulungagung, ................................
Ketua
Dewan Pengurus Komisariat ..............................

(........................................................)

Form. DPD PPNI Kabupaten Tulungagung

 CEKLIST KELENGKAPAN
PERMOHONAN PERPANJANGAN STR MTKI
KETERANGAN
NO PERSYARATAN JUMLAH
ADA TIDAK ADA
1 Blanko Permohonan Registrasi dan Surat 1 lembar
Ijin Tenaga Kesehatan Perpanjangan
3 Fotocopy Ijasah (legalisir) 3 lembar
4 Fotocopy Lafal Sumpah (legalisir) 1 lembar
5 Transkrip Nilai Akademik (legalisir) 3 lembar
6 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari 1 lembar
Dokter Pemerintah / Puskesmas
7 Pas photo background merah terbaru 3x4 1 lembar
8 Pas photo background merah terbaru 4x6 2 lembar
9 Fotocopy STR lama 3 lembar
10 Fotocopy Kartu Anggota PPNI dengan
NIRA aktif
11 Surat Rekomendasi dari Komisariat 1 lembar
untuk permohonan perpanjangan STR ke
Kab.
1 Blanko Permohonan Registrasi dan Surat 1 lembar
Ijin Tenaga Kesehatan Perpanjangan
12 Lembar Laporan Evaluasi Diri 1 bendel
13 Form verifikasi ke DPD 1 lembar

Tulungagung, ................................
Ketua
Dewan Pengurus Komisariat ..............................
PPNI Kabupaten Tulungagung,

(........................................................)

Form. DPD PPNI Kabupaten Tulungagung

 CEKLIST KELENGKAPAN
PERMOHONAN SIK (SURAT IJIN KERJA)

KETERANGAN
NO PERSYARATAN JUMLAH
ADA TIDAK ADA
1 Surat Permohonan Rekomendasi untuk 1 lembar
Penerbitan SIK dari Komisariat ke Kab.
2 Fotocopy SIP/STR yang masih berlaku 1 lembar
3 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari 1 lembar
Dokter Pemerintah / Puskesmas
4 Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana 1 lembar
Pelayanan Kesehatan
5 Fotocopy Kartu Anggota PPNI 1 lembar
6 Pas photo background merah terbaru 3x4 2 lembar
7 Pas photo background merah terbaru 4x6 3 lembar

Tulungagung, ................................
Ketua
Dewan Pengurus Komisariat ..............................
PPNI Kabupaten Tulungagung,

(........................................................)

Form. DPD PPNI Kabupaten Tulungagung

 CEKLIST KELENGKAPAN
PERMOHONAN SIPP (SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT)

KETERANGAN
NO PERSYARATAN JUMLAH
ADA TIDAK ADA
1 Surat Permohonan Rekomendasi untuk 1 lembar
Penerbitan SIK dari Komisariat ke Kab.
2 Fotocopy Ijasah 1 lembar
Surat keterangan pengalaman kerja minimal 1 lembar
3 tahun dari pimpinan tempat kerja khusus
bagi Ahli Madya Keperawatan
Fotocopy SIP/STR yang masih berlaku 1 lembar
3 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari 1 lembar
Dokter Pemerintah / Puskesmas
5 Fotocopy Kartu Anggota PPNI 1 lembar
6 Pas photo background merah terbaru 3x4 2 lembar
7 Pas photo background merah terbaru 4x6 3 lembar

Tulungagung, ................................
Ketua
Dewan Pengurus Komisariat ..............................
PPNI Kabupaten Tulungagung,

(........................................................)

Form. DPD PPNI Kabupaten Tulungagung