Nama :
Program Studi :
Alamat :
UMKT (Beasiswa kader dan bidikmisi) yang dilaksanakan tiap malam minggu, dan
jika saya tidak hadir (tanpa keterangan) pada kegiatan mentoring tersebut, Maka saya
Samarinda,…….November 2019
Orang Tua/Wali
Matrai 6000
(.………………………) (………………………)