Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Program Studi :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa akan mengikuti kegiatan Mentoring Penerima Beasiswa di

UMKT (Beasiswa kader dan bidikmisi) yang dilaksanakan tiap malam minggu, dan

jika saya tidak hadir (tanpa keterangan) pada kegiatan mentoring tersebut, Maka saya

bersedia dihapus/dicabut sebagai penerima beasiswa.

Samarinda,…….November 2019

Mengetahui, Pemberi Pernyataan

Orang Tua/Wali

Matrai 6000

(.………………………) (………………………)

Anda mungkin juga menyukai