SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Alamat KTP : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Nama Penjamin*) : …………………………………………………………….
Hubungan Penjamin – Peserta : Orang Tua/Kepala Sekolah/Dosen**)
No. Telepon/ HP Penjamin : …………………………………………………………….

Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta Pelatihan dan Sertifikasi Berbasis SKKNI
Bidang TIK, saya:

1. Bersedia untuk mengikuti Kegiatan Pelatihan dan Sertifikasi Berbasis SKKNI Bidang TIK dengan
pelatihan:
................................................................................................................................................. ***)
yang diselenggarakan pada tanggal ...... /...... /2019 s.d ...... /...... /2019 ****) di BPPTIK
Kementerian Kominfo, Jl. Sekolah Hijau No. 2 Kab Bekasi Jawa Barat,
2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
3. Menaati semua tata tertib kegiatan di BPPTIK Cikarang.
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara gratis lainnya
yang diselenggarakan oleh BPPTIK.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................................., 2019

Mengetahui, Hormat saya

Penjamin**)

( …………...........………..... ) ( ……………………………….. )

Keterangan:
*)
Penjamin adalah orang tua, kepala sekolah, atau dosen
**)
Coret yang tidak perlu
***)
Isilah dengan nama pelatihan yang akan diikuti
****)
Isilah dengan tanggal kegiatan yang Anda pilih