FORM SOSIALISASI ( PERUSAHAAN )

Nama Perusahaan : PT. JASA RAHARJA (PERSERO) PERWAKILAN INDRAMAYU

Masa MOU : 09 OKTOBER 2019 - 31 AGUSTUS 2024

Alamat : JL. OLAH RAGA INDRAMAYU NO. 18

Contact Person : No Telp :

No Fax :
Email :

Contact Person :

Ruang Lingkup : - PERTOLONGAN PERTAMA

- PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
- RAWAT INAP
- RAWAT JALAN

Tarif : SESUAI TARIF YANG BERLAKU DI RS. MITRA PLUMBON INDRAMAYU

Peserta : - KORBAN KECELAKAAN DARAT, LAUT & UDARA

Penagihan : - KUITANSI RANGKAP 3 (TIGA) BERMATERAI CUKUP TERDIRI DARI 1 (SATU) LE

- REKAPITULASI/SURAT PENAGIHAN RANGKAP 3 (TIGA)
- KTP, KK, AKTE LAHIR (ANAK DIBAWAH UMUR)
- SURAT KUASA KORBAN
- RESUME MEDIS
- FORMULIR PENERIMAAN PASIEN DARI AMBULANS
- PEMBAYARAN AKAN DILAKUKAN 7 HARI KERJA SETELAH TAGIHAN DITERIMA

Alur Pelayanan
Rawat Inap : - Surat jaminan diselesaikan dalam tenggang waktu 2 x 24 jam
- Apabila 2 x 24 jam jatuh pada harti libur maka akan diberi tenggat
waktu 1 x 24 jam
- Apabila batas perawatan telah melebihi plafon maka akan
ditagihkan selisihnya kepada korban
- Kelas perawatan sesuai pemilihan dari korban atau keluarga korban
Rawat Jalan : -

OBAT - OBATAN : Sesuai Formularium Obat Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu

TAMBAHAN : Penggantian ambulance Rp. 500.000 (darat, laut & udara)

Manfaat Tambahan Penggantian Biaya P3K Rp. 1.000.000 (darat, laut & udara
Penggantian Biaya Penguburan apabila tidak ada ahli waris Rp. 4.000.000 (da
Perawatan Rp. 20.000.000 (darat & laut) & 25.000.000 (udara)
Cacat & meninggal dunia Rp. 50.000.000 (darat, laut & udara)

Kondisi Kesepakatan
Disc Kamar : -
Disc Penunjang : -
Disc Obat : -
Disc Adm : -
Disc Lain-lain : -
Administrasi : -

Kamar : -

Penunjang : -
Perusahaan yang tercover

Contoh Kartu Keanggotaan :

OSIALISASI ( PERUSAHAAN )

RJA (PERSERO) PERWAKILAN INDRAMAYU

19 - 31 AGUSTUS 2024

INDRAMAYU NO. 18

(0234) 5278787
-
jrindramayu@gmail.com

SYARIF DURAHMAN (087775557502)

LYNHARDY EGA S (082217069229)

N PERTAMA
EGAWATDARURATAN

ANG BERLAKU DI RS. MITRA PLUMBON INDRAMAYU

LAKAAN DARAT, LAUT & UDARA

GKAP 3 (TIGA) BERMATERAI CUKUP TERDIRI DARI 1 (SATU) LEMBAR KUITANSI ASLI & 2 (DUA)LEMBAR KUITANSI FOTO COPY
/SURAT PENAGIHAN RANGKAP 3 (TIGA)
LAHIR (ANAK DIBAWAH UMUR)

NERIMAAN PASIEN DARI AMBULANS

AKAN DILAKUKAN 7 HARI KERJA SETELAH TAGIHAN DITERIMA PIHAK KEDUA

Alur Pelayanan
diselesaikan dalam tenggang waktu 2 x 24 jam
jam jatuh pada harti libur maka akan diberi tenggat
m
perawatan telah melebihi plafon maka akan
ihnya kepada korban
an sesuai pemilihan dari korban atau keluarga korban
rium Obat Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu

mbulance Rp. 500.000 (darat, laut & udara)

han Penggantian Biaya P3K Rp. 1.000.000 (darat, laut & udara)
aya Penguburan apabila tidak ada ahli waris Rp. 4.000.000 (darat, laut & udara)
20.000.000 (darat & laut) & 25.000.000 (udara)
gal dunia Rp. 50.000.000 (darat, laut & udara)

ondisi Kesepakatan

No. Tlp
KUITANSI FOTO COPY