STATUS UJIAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Nadia Eka Damayanti (42180236)

Penguji:
dr. Marlyna Afifudin, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
YOGYAKARTA
2019
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Bpk. C
Tanggal Lahir : 23 Desember 1946
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gedongtengen
Pekerjaan : Tidak bekerja
TanggalPeriksa : 1 November 2019
No. RM : 00-79-XX-XX

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien di Poliklinik Mata RS
Bethesda Yogyakarta pada hari Jumat, 1 November 2019
A. Keluhan Utama
Pandangan kabur, terutama sebelah kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan dirasakan sudah sejak 1 tahun yang lalu, awalnya ringan namun lama
kelaman dirasakan makin memberat dan semakin kabur. Pasien mengeluhkan pada
pandangannya seperti berkabut. Semakin lama, kabut dirasakan semakin tebal dan
menghalangi pandangan. Pasien juga merasakan terkadang matanya mengeluarkan
air mata, dan terasa lelah / pegal, juga terkadang perih dan silau saat melihat di luar
ruangan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan Serupa : Disangkal
 Alergi : Disangkal
 Asma : Disangkal
 DM : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Kelainan Refraksi : Disangkal
 Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas pada tahun 2001, dan
tidak ada gangguan terhadap mata. Namun setelah itu pasien mengalami
 gangguan saraf yang menyebabkan ekstremitas menjadi kaku dan agak sulit
untuk berjalan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan Serupa : Disangkal
 Alergi : Disangkal
 Asma : Disangkal
 DM : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Kelainan Refraksi : Disangkal

E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Operasi
 Riwayat Mondok
 Riwayat penggunaan obat
: Operasi pembedahan karena kecelakaan tahun
2001
: 2001, karena kecelakaan
: Phenytoin 100 mg dan Anemolat 1 mg (pasien
dr. Kriswanto, Sp. S)

F. Life style
Pasien tidak bekerja setelah kecelakaan tahun 2001. Keseharian pasien tinggal
bersama keluarga, dan tidak memerlukan bantuan khusus dalam melaksanakan
aktivitas hariannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : Tidak dilakukan
 Nadi : Tidak dilakukan
 Respirasi : Tidak dilakukan
 Suhu : Tidak dilakukan
 Status Generalis
 Kepala : Normochepali
  Mata : Sesuai status lokalis
 Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
 Mulut : Tidak dilakukan
 Leher : Tidak dilakukan
 Thorax : Tidak dilakukan
 Abdomen : Tidak dilakukan
 Ekstremitas : Tidak dilakukan

 Status Lokalis Mata

OD Pemeriksaan OS
6/15 tanpa kacamata Visus 6/12 tanpa kacamata
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Benjolan (-) pustulasi (-) Benjolan (-) pustulasi (-)
Palpebra
Sekret (-) Sekret (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Ikterik (-) Ikterik (-)
Jaringan fibrovaskuler (-) Konjungtiva Jaringan fibrovaskuler (-)
Perdarahan(-) Perdarahan(-)
Sekret (-) Sekret (-)
Jernih Kornea Jernih
Dalam, jernih COA Dalam, Jernih
Iris coklat Iris coklat
Pupil bulat sentral Pupil bulat sentral
Iris/Pupil
Diameter ±3mm Diameter ±3mm
Refleks cahaya (+/+) Refleks cahaya (+/+)
Nampak sedikit keruh Lensa Nampak sedikit keruh
Tidak diperiksa Vitreous Humor Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Macula Lutea Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Discus Opticus Tidak diperiksa
Normal, 12 TIO Normal, 11
Bebas bergerak kesegala arah MBO Bebas bergerak kesegala arah
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS BANDING
 ODS Katarak senilis imatur
 ODS Katarak traumatika

VI. DIAGNOSIS KERJA

 ODS katarak

VII. PENATALAKSANAAN
 Menggunakan pelindung mata / kacamata

VIII. EDUKASI
 Menghindari paparan matahari secara langsung
 Menggunakan payung atau kacamata ketika berada dibawah sinar matahari
 Menggunakan kacamata dengan lensa polarized
 Segera merencanakan operasi katarak (Phacoemulsification)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam