STATUS UJIAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Nadia Eka Damayanti (42180236)

Penguji:
dr. Marlyna Afifudin, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
YOGYAKARTA
2019
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : An. SAA
Tanggal Lahir : 09 Januari 2015
Usia : 04 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngewotan
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal Periksa : 4 November 2019
No. RM : 01-91-XX-XX

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada pasien di Poliklinik Mata RS
Bethesda Yogyakarta pada hari Senin, 4 November 2019
A. Keluhan Utama
Mata kanan dan kiri terasa ganjel dan terkadang berair.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan dirasakan sudah sejak kurang lebih 4 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan
mata kanan dan kirinya terasa tidak enak. Semakin lama, perasaan ganjel dirasakan
semakin menganggu dan sedikit berair. Pasien juga merasakan ketika bangun tidur
kedua matanya terasa lengket yang membuat sedikit susah untuk membuka mata.
Pasien tidak mengeluhkan rasa gatal pada kedua mata dan tidak merasakan adanya
penurunan tajam penglihatan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan Serupa : Disangkal
 Alergi : Disangkal
 Asma : Disangkal
 DM : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Kelainan Refraksi : Disangkal
 Pasien mengatakan beberapa hari terakhir mengalami demam sekitar kurang
dari seminggu yang lalu.
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan Serupa : Disangkal
 Alergi : Disangkal
 Asma : Disangkal
 DM : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Kelainan Refraksi : Disangkal

E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Operasi : disangkal
 Riwayat Mondok : disangkal
 Riwayat penggunaan obat : obat tetes telinga (pasien dr. Arin, Sp. THT)

F. Life style
Pasien belum bekerja dikarenakan usianya masih balita. Keseharian pasien tinggal
bersama keluarga, dan terkadang memerlukan bantuan khusus dalam melaksanakan
aktivitas hariannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : Tidak dilakukan
 Nadi : Tidak dilakukan
 Respirasi : Tidak dilakukan
 Suhu : Tidak dilakukan
 Status Generalis
 Kepala : Normochepali
 Mata : Sesuai status lokalis
 Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
 Mulut : Tidak dilakukan
 Leher : Tidak dilakukan
  Thorax : Tidak dilakukan
 Abdomen : Tidak dilakukan
 Ekstremitas : Tidak dilakukan

 Status Lokalis Mata

OD Pemeriksaan OS
6/6 tanpa kacamata Visus 6/6 tanpa kacamata
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Benjolan (-) pustulasi (-) Benjolan (-) pustulasi (-)
Palpebra
Sekret (+) Sekret (+)
Edema (+) Edema (+)
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Ikterik (-) Ikterik (-)
Jaringan fibrovaskuler (-) Konjungtiva Jaringan fibrovaskuler (-)
Perdarahan(-) Perdarahan(-)
Sekret (-) Sekret (-)
Jernih Kornea Jernih
Dalam, jernih COA Dalam, Jernih
Iris coklat Iris coklat
Pupil bulat sentral Pupil bulat sentral
Iris/Pupil
Diameter ±3mm Diameter ±3mm
Refleks cahaya (+/+) Refleks cahaya (+/+)
Bening Lensa Bening
Tidak diperiksa Vitreous Humor Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Macula Lutea Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Discus Opticus Tidak diperiksa
Tidak diperiksa TIO Tidak diperiksa
Bebas bergerak kesegala arah MBO Bebas bergerak kesegala arah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS BANDING
  ODS konjungtivitis e.c viral
 ODS blefaritis

VI. DIAGNOSIS KERJA

 ODS blefarokonjungtivitis e.c viral

VII. PENATALAKSANAAN
Acyclovir ointment 3% s.5.d.d ue OD et OS
(selama 10 hari)
Artificial eye drop s.2.d.d gtt OD et OS
Kompres hangat pada mata kanan dan mata kiri sehari 3 kali selama 5-10 menit

VIII. EDUKASI
 Pembiasaan perilaku hidup bersih dan sehat dengan cuci tangan sebelum dan setelah
melakukan tetes mata.
 Menggunakan kacamata hitam ketika berada dibawah sinar matahari
 Hindari bertukar barang dari pasien ke anggota keluarga yang lain.
 Senantiasa menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi suplemen untuk
sistem imun.
 Bepergian sementara dengan kendaraan roda 4 atau kalau terpaksa dengan
kendaraan roda 2, sebisa mungkin hindari debu.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam