LEMBAR PENGKAJIAN JATUH PASIEN RAWAT INAP DEWASA / ANAK

(MORSE FALL SCALE)

RISIKO JATUH
Asesmen Faktor Risiko Jatuh Dewasa Nilai Skor pasien
Riwayat jatuh tidak termasuk Tidak 0
kecelakaan kerja dan lalu lintas Ya 25
Tidak 0
Diagnose Sekunder
Ya 15
Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat 0
Menggunakan alat bantu Kruk/ tongkat 15
Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja (perabot) 30
Normal/ Bedrest/ kursi roda 0
Gaya Berjalan Lemah 10
terganggu 20
Menyadari kemampuan 0
Status mental
Dimensia (lupa) /agitasi / konfius (gelisah) 20
Menggunakan infuse/heparin Tidak 0
(pengencer darah Ya 20
Sedative 10
Medikasi
Post anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir 20
TOTAL SKOR 170

Kategori Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore : 25 - 44 Tinggi, skore : ≥ 45

Asesmen faktor risiko jatuh anak ( usia 0 – 14 tahun ) Nilai Skor pasien
Kurang 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki - laki 2
Janis kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurolaogi 4
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anoreksia, sinkop, pusing )
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lain 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan koknitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Alat bantu/diletakkan ditempat tidur (perabot) 3
Factor Lingkungan
Diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anestesi
Kurang 48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Multiple : sedative, barbiturate, fenotiasin, antidepresan,
3
pencahar, diuretic , narkotik
Penggunaan medikamentosa
Penggunaan salah satu diatas 2
Medikasi lain/ tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR

Kategori Low Humpty Dumpty Skore :7-11 High Risk Humpty Dumpty skore : ≥ 12
Mala
INTERVENSI Tanggal
Sian Mala Pa Sian Mala Sian
PENCEGAHAN PASIEN JATUH Shift Pagi
g m gi g m
Pagi
g m
Beri tanda cek (√) pada tindakan yang
dilakukan
Resiko Tinggi : Intervensi setiap 2 jam Jam
Resiko Sedang : Intervensi setiap 4 jam
Resiko Rendah : Intervensi setiap shift
RT RESIKO JATUH TINGGI
1 Sarankan untuk minta bantuan
Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan
2
pasien
Tempatkan benda-benda milik pasien didekat
3
pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda
4
terkunci
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas
5
mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di
8 Gelang pasien, Rekam Medis dan Tempat Tidur
pasien
9 Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu
Beritahukan efek dari obat / anestesi kepada pasien
11
/ keluarga
Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien /
12
penunggu pasien
RS RESIKO JATUH SEDANG
1 Sarankan untuk minta bantuan
Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan
2
pasien
Tempatkan benda-benda milik pasien didekat
3
pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda
4
terkunci
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas
5
mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di
8 Gelang pasien, Rekam Medis dan Tempat Tidur
pasien
RR RESIKO JATUH RENDAH
Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital / 8
1
jam
Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup
2
saat pasien tidur

Paraf