PT PLN (PERSERO)

UIKL SULAWESI
UPT PALU SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO

No Dokumen : SMK3-UPT PALU FORM- 15 Revisi : 01
Tanggal : Jenis Pekerjaan : Bagian/ Seksi : Penyaluran

Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian
No Kegiatan Potensi Bahaya Resiko (Akibat) Resiko
Tingkat
Akibat Peluang Akibat Peluang
Resiko

7
 Akibat PENJELASAN
Peluang
1 2 3 4 5 Keterangan Akibat : Keterangan Peluang:
a H H E E E 1 : Tidak ada cidera, kerugian materi kecil a: Hampir pasti akan terjadi
b M H H E SPV Har Trans dan GI 2 : Cidera Ringan /P3K, kerugian materi sedang b: Cenderung untuk terjadi
c L M H E E 3 : Hilang hari kerja, Kerugian cukup besar c: Mungkin dapat terjadi
d L L M H E 4 : Cacat, Kerugian materi cukup besar d: Kecil Kemungkinan terjadi
e L L M H H 5 : Kematian , Kerugian materi sangat besar e: Jarang Terjadi

Disusun Oleh, Diperiksa Oleh, Diperiksa Oleh,

Pengawas Pekerjaan / Pengawas K3 Pejabat Pelaksana K3L SPV Pengendalian Pemeliharaan Aset
EN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO

Halaman :

Penilaian Resiko
Pengendalian Status Penanggung Jawab
Resiko Pengendalian
Tingkat
Resiko
 Keterangan Tingkat Resiko :
E : Extreme Risk
H : High Risk
M : Moderate Risk
L : Low Risk

Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

SPV Pengendalian Pemeliharaan Aset PLT.MB.Konstruksi dan Penyaluran
 PT PLN (PERSERO) SISTEM MANAJEMEN
UIKL SULAWESI KESELAMATAN DAN KESEHATAN
UPT PALU KERJA
No. Dokumen : SMK3-UPT PALU-FORM-16
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

TANGGAL JSA :

JENIS PEKERJAAN :
PELAKSANA JSA :

2
JOB SAFETY ANALYSIS 3

4
LOKASI PEKERJAAN : 5

1. DISUSUN OLEH :

2. PENGAWAS PEKERJAAN / PENGAWAS K3

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIBUTUHKAN 3.

:
4 DIPERIKSA OLEH :

5. ……………………………………………………………….…………… PEJABAT PELAKSANA K3L

6. ……………………………………………………………….……………
 [ ] APAR

[ ] LOTO
DIPERIKSA OLEH :

SPV PENGENDALIAN PEMELIHARAAN ASET

PERLENGKAPAN KESELAMATAN & [ ]RAMBU -
DARURAT : RAMBU
DISETUJUI OLEH :
PLT.MB.KONSTRUKSI dan PENYALURAN

[ ] RADIO
LANGKAH PEKERJAAN BAHAYA POTENSIAL TINDAKAN YANG DIREKOMEN

1.
[ ] LAIN - LAIN:
2.

9
: SMK3-UPT PALU-FORM-16
B SAFETY ANALYSIS (JSA)
Revisi : 01

TANDA TANGAN :

1. ……………………………………

2. ……………………………………

3. ……………………………………

4. ……………………………………

5. ……………………………………

6. ……………………………………

7. ……………………………………

8. ……………………………………

9. ……………………………………

...................................................................

...................................................................
 ...................................................................

...................................................................

TINDAKAN YANG DIREKOMENDASIKAN

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR SURAT IJIN KERJA
Tanggal berlaku : No. Dokumen : SMK3-UPT PALU-FORM-17 Revisi : 01

A. APLIKASI PERMIT NO :
Pengangkatan
Pekerjaan Umum Ruang Terkurung Kritikal Kerja Panas Penggalian Listrik Bekerja di Ketinggian Lain-lain

Lokasi : Nama Pengawas K3 :

Pemohon : No. Hp :
Nama Pengawas Pekerjaan :
No. Hp :

B. DISKRIPSI KERJA Jenis Peralatan yang sesuai

Mesin
Listrik
Peralatan
Tangan

C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI (TANDAI YANG SESUAI)

Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan yang Sesak/Ramai Lingkungan yang Sesak/Ramai

Bahaya Kebakaran Obyek Ayunan Pekerjaan lain yg Beban Berat Beban Berat
terdekat
Percikan Palu Pekerjaan di atas Kepala Sambungan Selang Tangga yg Tdk Kokoh Tangga yg Tdk Kokoh
(Gas/Tekanan)
Radioaktif Gas Tindakan dari pihak Berangin Berangin
ketiga
Jalan Darurat Jepit / Perangkap Orang Masuk tanpa ijin Salah Komunikasi Salah Komunikasi

Polusi Alam Bahaya Cedera Tulang Gelap/ Malam Terhantam Benda

Belakang
Debu Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk Tersandung / Jatuh

Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai yang Berlubang

Kegagalan Struktur : Alat Keseleo Kejatuhan Benda / Tepian Bangunan

Bantu Material

D. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEBELUM ATAU DAN SEMASA KERJA (TANDAI YANG SESUAI)
Proteksi/ Perlindungan Dari Jatuh Rambu-rambu
Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem
Selimut Penghambat Api/ Percikan Penyinaran/Penerangan yang Memuaskan
Pintu Masuk/ Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi
Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA
Pagar / Barikade Lain-lain

E. PROSEDUR YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

F. ALAT PELINDUNG DIRI (TANDAI YANG SESUAI)

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka / Las Baju Kulit …………….
Kacamata Debu Rompi Keselamatan …………...

G. PENGELUAR SURAT IJIN

Izin diberikan untuk pekerjaan seperti yang tertera diatas selama :
Dari Tanggal : Jam : Disusun Oleh :
Pengawas Pekerjaan

Sampai Dengan Tanggal : Jam : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana K3L

Catatan : Diperiksa Oleh :

*Pengeluaran ijin dapat dilakukan apabila telah dilampirkan dokumen : SPV Pengendalian Pemeliharaan Aset
[ ] IBPPR
[ ] Job Safety Analysis Disetujui Oleh :
[ ] SOP Pekerjaan PLT.MB.Konstruksi dan Penyaluran
[ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

H. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB (Diisi oleh Kontraktor/ Pelaksana Pekerjaan)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca LK3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada
Tanda Tangan Pelaksana Nama Tanda Tangan Tanggal Jam Kontraktor/Pelaksana

H. PEMBATALAN
Surat Ijin Dibatalkan
Tanda Tangan Pejabat Nama Tanda Tangan Tanggal Jam
terkait