FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

NAMA WISMA : Tanggal Pengkajian :

1. Biodata
Nama : Ny.T
Umur : 70 thn
Agama : Islam
Alamat asal : Barat, Magetan
Tanggal datang : 20 November 2019
Penanggung Jawab : Bu. Marsiah Lama tinggal dipanti :
Alamat : Magetan Telp : 035890

A. Perubahan yang terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologis
a. Sistem Pernafasan :
Ketika dilakukan pengkajian pernafasan didapatkan data RR : 23 x/ mnt, pasien
tidak sesak, tidak ada cuping hidung, ketika dilakukan palpasi vocal fremitus kanan
dan kiri sama, perkusi : terdapat bunyi sonor, auskultasi : terdapat suara nafas
vesikuler, tidak terdengar suara tambahan.
b. Sistem Persyarafan :
Keadaan umum pasien sadar, komposmentis, GCS : E4V5M6 fungsi nerfes : klien
mengenali bau, penglihatan klien masih baik,pupil berkontraksi saat dirangsang
cahaya, gerakan okuler kearah lateral, media dan oblique dengan bebas, ketika
dipalpasi bagin mata tidak ada peningkatan okuler. Telinga dan pendengaran,
telinga saat di inpeksi tampak simentris dan tidak ada luka dan terdapat serumen.
Ketika dipalpasi daun telinga halus, kuat dan dapat digerakkan, jika ditekuk
kedepan daun telinga kembali ke posisi normal setelah dilepas.
c. Sistem Sirkulasi :
Pengkajian pada jantung tidak ada pembesaran kardio, ketika dilakukan auskultasi
terdapat bunyi jantung S1-S2 tunggal, terdengar bunyi jantung redup, dilakukan
palpasi tidak ada nyeri tekan
d. Sistem perkemihan :
Sistem eliminasi
BAB
Setelah dilakukan pengkajian BAB terdapat konsistensi lunak dan berwarna kuning
khas BAB kali sehari
 BAK
Pasien mengatakan BAK warna kuning, frekuensi 4-5 kali sehari
e. Sistem pencernaan :
Saat dilakukan pengkajian Abdomen inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada sayatan,
perut tampak datar, tidak terdapat asites, Auskultasi: bissing usus normal 8
kali/hari, Perkusi : tymphani, palpasi : tidak ada pembesaran hepar.
f. Sistem Muskuloskeletal :
Saat dilakukan pengkajian ekstremitas atas Inspeksi terdapat pergerakan bebas,
tidak ada lesi, tidak ada odem, riwayat terdapat luka di kaki sebelah kanan di
bagian telapak kaki sampai lutut dan sekarang sudah dilakukan amputasi, palpasi :
turgor kulit baik crt <2 detik
2. Potensi Pertumbuhan Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
1) Persepsi :
Ny. T merasa malu dan putus asa telah kehilangan kaki sebelah kanannya
2) Interaksi :
Ny. T mengatakan sudah tidak berminat untuk berinteraksi dengan orang lain,
Ny. T mengatakan tidak mau keluar rumah dan tidak mau berinteraksi dengan
lingkungan. Pada saat diajak mengobrol pasien tidak menatap muka lawan
bicara, pasien lebih menundukkan kepala.
3) Konsep diri :
Peran Ny. T ebagai seorang istri dan seorang ibu, sebelum diamputasi Ny T
bisa membantu menyiapkan kebutuhan rumah tangganya, bisa menyiapkan
makanan untuk suaminya dan anknya semua sudah bekerja. Ny. T malu karena
kaki sebelah kanan diamputasi.
4) Emosi :
Ny T merasa tidak terima dengan kondisi saat ini, merasa putus asa kadang Ny
T juga murung dan menyesal telah diamputasi
5) Adaptasi :
Hubungan Ny T dengan tetangga sekitar menjadi renggang karena Ny T sering
menyendiri dirumah dan melamun karena meratapi kondisi nya sekarang.
Padahal dari lingkungan atau tetangga tidak ada yang mengucilkan tetapi Ny T
tidak percaya diri.
6) Depresi :
 Ny T sering diam dan menyendiri merenungi kondisinya
b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah :
Ny T mengatakan semenjak diamputasi sudah jarang melakukan ibadah,
sebelum diamputasi ibadah Ny T rutin
2) Hambatan :
Karena merasa susah berktifitas dan merasa sudah putus asa, karena beribadah
rutin tetapi masih saja mendapat cobaan berat

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a. Keluahan Utama :
b. Riwayat Penyakit : menderita penyakit DM gangrene kaki sebelah kanan dan
diamputasi

2. Stressor
a. Stressor fisiologis : cemas, depresi, putus asa
b. Stresor Psikologis : merenungkan perasaan kehilangan secara berlebihan
3. Lingkungan
a. Dalam rumah
1) Penataan perabot : Tertata dengan baik dan tidak beresiko menciderai
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan : lantai sedikit kotor
- Licin/Tidak : tidak
- Rata/Tidak : lantai rata
3) Pencahayaan : lampu terang, karena penggunaan lampu besar
4) Ventilasi : terdapat 5 jendela dan selalu dibuka setiap pagi
5) Tangga, Ada/Tidak : tidak ada
b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar : tertata rapi dan tidak beresiko menciderai
2) Lantai kamar :
- Kebersihan : Bersih dan tidak berbau
- Licin/Tidak : tidak licin
3) Pencahayaan siang dan malam :
 Terdapat 2 genteng transparan sehingga pada saat siang hari terdapat
pencahayaan, terdapat jendel yang setiap pagi dibuka dan pada malam hari
terdapat lampu yang cukup terang
4) Penataan ventilasi : terdapat 2 jendela yang setiap pagi dibuka
5) Jenis perabot yang ada : meja, kursi, lemari
6) Jarak kamar dengan kamar mandi : ± 7 meter
7) Apakah ada pegangan dalam kamar : Tidak ada, adanya hanya kursi
c. Kamar Mandi
1) Lantai kamar mandi : bersih dan sedikit licin
2) Pencahayaan : terdapat satu genteng transparan dan 2 kotak lubang tembok
3) Jenis Closet : Kloset duduk
4) Jenis bak mandi : bak mandi dari cor yang cukup tinggi
5) Pegangan : terdapat besi pegangan
6) Adanya keset : ada keset didepan pintu kamar mandi
d. Luar rumah
1) Halaman rumah : sedikit kotor karena dibersihkan suaminya dan itupun 2 hari
sekali
2) Permukaan lantai, datar/menanjak : datar
4. Kebiasaan Lansia
a. Hobi/kegemaran : dulu memasak sekarang menonton tv
b. Kebiasaan positif : menonton Tv, tidur disiang hari, dan duduk diteras
c. Kebiasaan Negatif : Merenung
5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan :
Pasien mengatakan tahu tentang bagaimana diit yang harus dilakukan setelah
diamputasi, pasien mengatakan menjaga kesehatan dan mengikuti saran dokter
sangatlah penting
6. Riwayat pengobatan dan efek samping
a. Jenis pengobatan :
Oral : Metformin 500 mg 3x1 hari, Glimepiride 3x/hari, herbal daun insulin 3
lembar 3x/hari
b. Efek samping obat : -
C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES
1. Resiko jatuh dan tes BBT :
2. Pemenuhan Kebutuhan Tidur :
3. Kecemasan :

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang di
bantuan dapat
1. Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 5
tidur/sebaliknya
3 Personal toilet(cuci muka, mencuci 0 5 5
rambut,gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian,menyeka tubuh,menyiram)
5 mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar(jika tidak bisa 10 25 25
menggunakan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Mengontrol defikasi BAB 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10

Total skor : 95 (ketergangtungan ringan)

No pertanyaan keterangan
Tidak Pernah (1) Jarang (2) Sering (3)
pernah (0)
1. Apakah anda 1
merasa jantung
berdebar kencang
dan kuat?
2 Apakah nafas anda 0
pendek?
3 Apakah anda 0
mengalami
gangguan
pencernaan?
4 Apakah anda 0
merasa seperti hal
yng tidak nyata
atau diluar diri
anda sendiri?
5 Apakah anda 3
seperti kehilangan
kontrol?
6 Apakah anda takut 0
dihakimi orang
lain/
7 Apakah anda malu 3
atau takut di
permalukan?
8 Apakah anda sulit 2
untuk tidur?
9 Apakah anda 2
kesulitan untuk
tidur atau tidur
nyenyak?
10 Apakah anda 3
mudah
tersinggung?
11 Apakah anda 3
mudah marah?
12 Apakah anda 2
mengalami
kesulitan
berkonsentrasi?
13 Apakah anda 0
mudah terkejut/
14 Apakah anda 3
kurang tertarik
dalam melakukan
sesuatu yng anda
senangi?
15 Apakah anda 3
merasa terpisah
atau terisolasi
dengan orang lain
16 Apakah anda 1
merasa pusing atau
bingung/
17 Apakah anda sulit 0
untuk duduk diam/
18 Apakah anda 2
merasa terlalu
kawatir?
19 Apakah anda tidak 2
bisa
mengendaliakn
kecemasan anda?
20 Apakah anda 3
merasa
gelisa,tegang?
21 Apakah anda 2
merasa lelah?
22 Apakah anda 0
merasa otot-oto
tegang?
23 Apakah anda 0
mengalami sakit
punggung,leher
atau otot kram?
24 Apakah anda 2
merasa hidup anda
tidak terkontrol?
25 Apakah anda 1
merasa sesuatu
yang menakutkan
akan terjadi?
39
Skor : 39 (kecemasan sedang)

Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir.
Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia Tidak 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit.
Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 15
 Bedrest / dibantu perawat
 Kruk / tongkat / walker. 15
 Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah saat ini lansia Tidak 0 0

terpasang infus.
Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 20 Riwayat
 Normal / Besrest / immobile (tidak dapat amputasi
bergerak sendiri)
 Lemah tidak bertenaga. 10
20
 Gangguan atau tidak normal (pincang atau
diseret).
6 Status mental: 0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya.

 Lansia mengalami keterbatasan daya 15

ingat.

Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar

Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko tinggi
D. ANALISIS DATA
No Data Masalah Keperawatan
1. Ds: Pasien mengatakan malu dengan Gangguan citra tubuh
kondisinya saat ini kaki yang sudah di amputasi

Do : Terdapat luka amputasi di kaki sebelah

kanan
- Pasien tidak mau melihat kondisi
kakinya yang sudah di amputasi
- Pasien tidak mau berinteraksi dengan
lingkungan dan menutup diri
- Pada saat diajak bicara pasien tidak
menatap lawan bicara
- Klien mengkritik dirinya sendiri dengan
berlebihan

E. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan (bagian tubuh)

F. INTERVENSI
tanggal Diagnose Tujuan Rencana tindakan
keperawatan
Rabu, 13 Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan Promosi Citra Tubuh
november tubuh berhubungan keperawatan 2x24 jam klien - Kaji secara verbal dan
2019 dengan kehilangan dapat melakukan aktivitas non verbal respon
(bagian tubuh) kembali klien terhadap
tubuhnya
Kriteria hasil : - Identifikasi perubahan
- Body image positif citra tubuh yang
- Mampu mengakibatkan isolasi
mengidentifikasi sosial
kekuatan personal - Diskusikan perubahan
- Mempertahankan tubuh dan fungsinya
interaksi sosial - Monitor frekuensi
mengkritik dirinya
- Dorong pasien untuk
mengungkap
perasaannya
- Identifikasi arti
pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan perubahan
citra tubuh
 - Latih pengungkapan
kemampuan diri
kepada orang lain
maupun kelompok

G. IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD
1. Gangguan citra tubuh S: klien mengatakan masih sedikit
berhubungan dengan malu dengan kondisinya saat ini
kehilangan (bagian tubuh)
KH : O : - klien sudah dapat menerima
- Klien dapat kondisi kakinya yang di amputasi
melakukan aktivitas - Klien sudah mulai
sendiri berinteraksi dengan
- Klien sudah dapat lingkungan sekitarnya
membuka diri - Keluarga merawat klien
dengan baik
- Klien sudah mengikuti
kegiatan di lingkungan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi di hentikan