RUMAH SAKIT

No. Rekam Medis

SANSANI TBUKREOrrtSI KARS

NamaLengkap : (L/P)*

Tanggal Lahir

(Mohon diisi atau tempel stiker pasien)

RINGKASAN MASUK DAN K E L U A R

Pendidikan • SD nSMP nSMA ] Diploma 1 SI 0 82 S3
No. Telp./HP
Untuk bayi bulan hari
Suku • Melayu Qjawa •Batak •Minang •Tionghoa

Tanggal Masuk Tanggal Keluar / Meninggal Lama Rawat

hari

Jam: Jam:

Status Pasien Nama Penanggung Jawab / Pembayar : Kasus Polisi

• Pribadi • Ya
I I Asuransi Alamat: • Tidak
• PT No. Telp./HP:

Nama Ayah / Ibu / Suami / Istri Ruang:

Dikirim oleh:
Pekerjaan: Umur:
Dokter yang menerima:
Bedah :
Dokter yang merawat:
• Umum •Bedah • Mata
• Penyakit Dalam • Saraf I I Jantung
I I Kebidanan / Kandungan • Urologi • Paru
• Orthopedi • THT •
Diagnosa Masuk:

DiagnosaAkhir: ICDX

Diagnosa Tambahan: ICDX

Komplikasi ICDX

Operasi / Tindakan I Gol. Operasi Jenis Anethesi Tanggal:

Operasi / Tindakan II Gol. perasi Jenis Anethesi Tanggal:
Keadaan Keluar: Cara Keluar:
I I Membaik I I Meninggal > 48 jam • Diijinkan DPJP IPAPS
• Memburuk I I Meninggal < 48 jam I I Dirujuk ke

Catalan Dokter:

Dokter yang merawat (nama & tanda tangan)

004/RM/16/Rev.l