Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    Iin Seftiana
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    Iin Seftiana

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Tempat/Tanggal Lahir :

    Jenis Kelamin :

    No Telepon :

    Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, Dengan ini
    menyatakan : “kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
    Dokter/ Rumah Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

    Bulagi,…………………………..

    Yang Membuat Pernyataan

    ……………………………

    Anda mungkin juga menyukai