Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAKASSAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180309011119P000038

180309011119P000038
FKTP : TONRORITA(18030901)

Kabupaten / Kota :
KAB. GOWA(0325)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SYEKH YUSUF GOWA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INDA Umur : 31 Tahun : 01-Mar-1988

No. Kartu BPJS : 0001069872221 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Peptic ulcer, site unspecified (K27)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Nov-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 13:15

dr.Nuraeni Ahmad Gasim
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Feb-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INDA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)