KOMISARIAT RSUD CIAWI KABUPATEN BOGOR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Jl. Raya Puncak No. 479 Telp (0251) 8240736 – 8240797 FAX 8242937 Ciawi-Bogor

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD KABUPATEN BOGOR

Perihal : permohonan verifikasi SKP

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI Kabupaten Bogor

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ulim Widiyatma AMd. Kep
Alamat : Kp. Puspanegara rt 02 / rw 02
Desa puspanegara kecamatan citeureup
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 31 Maret 1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulusan Pendidikan perawat : 2012
Nama Perguruan Tinggi : PolTekes Bandung
NIRA PPNI : 32010401014
No STR/SIP : 130151112-0526080
Tanggal Kadaluarsa STR/SIP : 31 Maret 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy KTP
2. Pas foto ukuran 4x6 latar merah (2 lembar)
3. Foto copy ijazah legalisir asli 1 lembar
4. Surat Keterangan Kerja
5. Sertifikat atau dokumen terkait untuk memenuhi 25 SKP
6. Foto Copy STR lama

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih

Bogor, Maret 2019

Pemohon Ketua
PPNI Komisariat RSUD Ciawi
Kabupaten Bogor

Ulim Widiyatma AMd.Kep Ns. Dewi Atikah, S. Kep., MARS

NIRA . 32010401014 NIRA 3201018