PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : NY. “D”
2. Agama : Islam
3. Usia / tgl lahir : 38 th / 28 Agustus 1964
4. Jenis kelamin : perempuan
5. Suku / Bangsa : Makassar / Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : P. Kemerdekaan Makassar
9. No. MR : 079924
10. Tgl masuk RS : 25 Juli 2003
11. Tgl pengkajian : 30 Juli 2003

B. Identitas penanggung
Klien ditanggung oleh PT. Askes Indonesia
II. Keluhan Utama : batuk-batuk
III. Riwayat kesehata
1. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak 2 minnggu yang lalu tiba-tiba klien mengeluh batuk-batuk , sesak
disertai ada lendir di hidung , klien berobat di puskesmas dapat resep
obat amoxicilin 3x1, setelah diminum tidak ada perubahan lalu keluarga
klien membawa klien ke RS. Pelamonia pada tanggal 25 Juli 2003 di
bagian UGD, dokter menganjurkan untuk rawat inap di bagian interna Lt
III A, klien langsung dirawat dan dipasangi infus sampai sekarang. Saat
dikaji keadaan klien masih lemah. Faktor pencetus terjadinya keluhan ada
2 yaitu: faktor yang memperberat : keadaan cuaca seperti dingin
sehingga klien flu disertai batuk-batuk lalu sesak nafas, yang
memperingan : jika klien beristirahat dan bila klien dalam posisi fowler.

2. Riwayat kesehatan lalu:

Klien pernah mengalami penyakit sebelumnya seperti batuk, tapi klien
tidak dirawat di RS , klien hanya minum obat dan sembuh, klien tidak
ada riwayat operasi , obat yang dikonsumsi bila batuk : GG, CTM
 3. Riwayat kesehatan keluarga:
?

? ?

?
?

4 3 ?
2 34 32
6

43
3
8
15
1
8

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal serumah

= Perempuan ? = Umur tidak diketahui

= Meninggal

= Klien

a. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien
b. Generasi pertama meninggal karena usia lanjut.
c. Klien tinggal serumah dengan suami dan anaknya.

IV. Riwayat Psikososial.

1. Pola konsep diri:
 Klien merasa kurang percaya diri dan merasa lemah dalam proses
penyembuhannya, dan penyakit yang dia rasakan berpengaru terhadap
pendengarannya, klien merasa fungsi pendengarannya kurang.
2. Pola kognitif:
Klien mengetahui tentang penyakitnya tetapi masih samar, klien
mengetahui bahwa penyakitnya adalah brnchitis, dan sudah berusaha
dalam pengobatan.
3. Pola koping:
Pola koping klien efektif karena dia lebih tahu tentang masalah yang
dialami.
4. Pola interaksi:
Hubungan klien dengan keluarga serta masyarakat dimana klien tinggal
sangat harmonis, klien mudah berinteraksi dengan orang lain karena klien
nampak ramah terhadap semua orang, dan mau menerima tindakan yang
diberikan kepadanya, klien menggunakan bahasa indonesia.

V. Riwayat Spiritual
 Selama dirawat di rumah sakit klien jarang beribadah tapi sebelum dirawat
dia rajin beribadah.
 Dukungan keluarga klien:
Keluarga klien sangat mendukung setiap kegiatan klien.
 Ritual yang biasa dijalankan klien:
Tidak ada ritual khusus yang sering dilakukan baik oleh klien maupun
keluarga.

VI. Pemeriksaan Fisik.

A. Keadaan umum klien
1. Tanda-tanda distress: terjadi distress pernapasan.
2. Penampilan dihubungkan denga usia: penampilan sesuai usia.
3. Ekspresi wajah : lemas.
B. Tanda-tanda vital:
Suhu : 36o c
Nadi : 80 x/ mnt
TD : 100/80 mmHg
Pernapasan : 36 x/ mnt

C. Sistem penginderaan
1. Mata
- Kelopak mata baik, bulu mata panjang, alis sedikit tebal, palpebra
tidak edema, peradangan tidak ada, sklera tidak ikterus, tidak ada
penyempitan lapang pandang.
2. Hidung
 - Struktur simetris kiri dan kanan, ada sumbatan pada hidung (hidung
berlendir ), fungsi penciuman dapat membedakan bau.
3. Telinga:
Struktur simetris kiri dan kanan, ada serumen pada telinga, fungsi
pendengaran kurang.

D. Sistem Kardiovaskuler:
1. Conjungtiva: tidak ada anemia.
2. Arteri karotis : teraba, terdenyut kuat.
3. Tekanan vena jugularis : tidak terdapat distensi vena jugularis.
4. Bunyi jantung : murni.

E. Sistem pencernaan:
1. Mulut: tidak ada stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap.
2. Kemampuan menelan : klien sakit bila menelan.
3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltik menurun,
hati tidak teraba.

F. Fungsi sensoris
Dapat membedakan rasa, raba, dan nyeri.

G. Sistem pernafasan (data Fokus)

Inspeksi : Bentuk dada normochest, pengembangan dada simetris,
pernafasan cuping hidung tidak ada, cianosis tidak ada,
clubbing finger tidak ada, klien nampak sesak, batuk-batuk,
sputum mukoid, warna putih, konsistensi bergelembung
(berserabut), tidak berbau.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, frekuensi 36 x /menit,
pernafasan tachypnea, pernafasan kosmoul (dalam dan
cepat).
Perkusi : resonan
Auskultasi : terdapat bunyi nafas tambahan, inspirasi lebih pendek dari
ekspirasi.

H. Sistem integumen
Penyebaran rambut merata, tidak mudah tercabut, kelembaban baik, kulit
sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur halus.

I. Sistem Immun
- klien tidak makan makanan berminyak
- penyakit yang sering dialami berhubungan dengan cuaca

J. Sistem persyarafan :
  Klien tidak pusing, ingatannya baik,kemampuan bicara baik, mampu
mengucapkan kata-kata dengan biacara yang lancar .
 Status mental : orientasi dengan lingkungan sekitar, dapat mengingat
peristiwa masa lalu,fungsi bahasa baik, mampu mengikuti perintah.
 Kesadaran : composmentis (kesadaran penuh, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekitarnya.

 Fungsi Cranial :
- N .I (olfaktori) : kedua sisi hidung dapat membedakan bau
makanan.
- N . II (optikus) : klien mampu membaca dengan mata ditutup
sebelah.
- N . III(okulomotorius) : mampu mengikuti objek kearah bawah,
- N . IV (trokhlear) atas dan ke samping.
- N . VI (abdusens)
- N . V (trigeminal) : tidak dikaji.
- N . VII (fasial) : klien dapat membedakan antara rasa manis
dan pahit.
- N . VIII (auditori) : fungsi pendengaran kurang, klien kurang
mendengar apa yang diucapkan..
- N . IX (glossofaringeal): klien dapat menggerakkan lidah,
- N . X (vagus) kemampuan menelan : sakit bila menelan.
- N. XI (asesori) : tidak dikaji.
- N . XII (hipoglosal ) : pergerakan lidah baik.

 Refleks
Ekstremitas atas : biseps : tidak dikaji.
Triseps: tidak dikaji.
Ekstremitas bawah : patella = tidak dikaji
tendo
K. Sistem muskuloskeletal
Kepala normochepal, pergerakan leher baik, tidak ada kekuatan sendi,
massa otot normal, klien dibantu dalam melaksanakan kegiatannya.

L. Sistem perkemihan :
Tidak ada nyeri tekan pada palpasi ginjal, tidak ada distensi kandung
kemih.
M. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tremor.
N. Sistem reproduksi: tidak dikaji.
VII. Aktivitas sehari-hari

No. Jenis Sebelum Sakit Selama sakit

1. Nutrisi
 Nafsu makan  Nafsu makan baik  Makanan yang
dihidangkan
dihabiskan.
 Makanan yang  Nasi, sayur, lauk,  Diet bubur (sesuai
dikomsumsi kadang buah dengan program
diet).
 Frekuensi makan dalam  3x (pagi,siang,dan  3 x (pagi,siang,malam)
24 jam malam) .
 Makanan pantangan  Klien tidak makan  Makanan berminyak
makanan berminyak
karena dapat
merangsang batuk.
 Pembatasan pola makan  Tidak ada  Tidak ada.

2. Cairan
 Jenis minuman yang  Air putih, teh, susu  Air putih
dikonsumsi
 Frekuensi minum  4-5 x/ hari.  3-4 x/ hari.

3. Eleminasi BAB
 Tempat pembuangan  Di WC  Di WC
 Frekuensi,teratur  1 x 24 jam pagi hari  Tidak teratur
Eliminasi BAK
 Tempat pembuangan  Kamar mandi  Kamar mandi
 Warna  Kuning  Kuning

4. Istirahat
 Apakah cepat tidur  Cepat tidur  Sulit tidur
 Apakah tidur secara rutin  Tidur dengan rutin  Tidak, klien sering
terbangun
5. Personal higiene
 Frekuensi mandi  2x sehari  1x sehari
 Keramas  1x sehari  tidak pernah keramas
 Menggosok gigi  2x sehari dengan  1-2x/hari dengan
pepsodent pesodent
 Memotong kuku  1-2x/minggu  tidak pernah
 Mengganti pakaian  1-2x/hari  1x/hari

6. Immobilisasi fisik  klien mampu  Klien dibantu oleh

beraktivitas untuk keluarga dalam
memenuhi memenuhi
kebutuhannya secara kebutuhannya
mandiri
VIII. Pemeriksaan Diagnostik
28 Juli 2003
1. Laboratorium
Urine lengkap. Sedimen
- Protein Lekosit : 10-15 Hb :12,2 br %
- Reduksi Neg (-) Eritrosit; 25-30 Eritrosit : 3,66/mill
- Urabilin Epitel: 5-7 Leukosit :10400/mm3
- Bilirubin Kristal : uric acid =  LED/BBS:10 mm/jam

2. Terapi saat ini : Normalnya :

- OBH = 3x1 sehari - Leukosit = 5000 – 10.000 / mm3
- Amoxicilin = 3x500 mg - Eritrosit = 4,5 – 5,5 juta/mm3
- Kotrimoxazol = 3x1 - IED/BBS = (0 – 10 mm/jam)
- Vitamin B - Hb = (13-16 gr %) (12-14 gr %)
- Frixitas = 2 x ½ sehari

Torax = - Grawn basil paru kiri

 PENGELOMPOKAN DATA
1. Klien batuk-batuk
2. Klien mengeluh sulit bernafas (sesak)
3. Klien mengeluh banyak sekret di saluran napas
4. Klien mengeluh sulit tidur
5. Klien mengeluh sakit bila menelan
6. Terlihat sesak
7. Rasa nyeri akibatbatuk
8. Sekret berwarna putih
9. Pada auskultasi suara nafas tambahan, wheezing/tidak bersih.
10. Klien tidur  5 jam/hari
11. Klien mengeluh sering terbangun dan sulit untuk tidur kembali.
12. Keadaan umum lemah
13. TTV :
S = 360C TD = 100/80 mmHg
N = 80 x/menit Respirasi = 36 x/mnt

 KLASIFIKASI DATA
A. Data subjektif :
1. Klien mengeluh sulit bernafas
2. Klien mengeluh banyak sekret disaluran napas
3. Klien mengeluh sulit tidur
4. Klien mengeluh sakit bila menekan.
5. Rasa nyeri akibat batuk
6. Klien mengeluh sering terbangun dan sulit untuk tidur kembali.
 B. Data objektif :
1. Klien batuk-batuk
2. Terlihat sesak
3. Sekret berwarna putih
4. Keadaan umum lemah
5. Pada auskultasi suara nafas tambahan, wheezing/tidak bersih
6. klien tidur  5 jam/hari
7. TTV :
S = 360C TD = 100/80 mmHg
N = 80 x /mnt Respirasi = 36 x/mnt

 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

01 02 03 04
1. DS:- Klien mengeluh sulit Invasi kuman ke dalam Bersihan jalan
bernafas (sesak) tubuh napas tidak
-Klien mengeluh banyak  efeketif
-Klien mengeluh sakit Menempel pada saluran
bila menelan napas
DO:-Respirasi 36x/mnt 
-Sekret berwarna putih Menimbulkan
-Terlihat sesak peradangan/infeksi pada
-Pada auskultasi suara jalan napas
napas tambahan, 
wheezing. Terjadi reaksi pertahanan
tubuh

Meningkatkan produksi
mucus

Terbentuk sputum kental

Pengeluaran yang tidak
efektif

Obstruksi jalan napas
N0. DATA ETIOLOGI PROBLEM
01 02 03 04

Gangguan ventilasi

Bersihan jalan napas
Tidak efektif

2. DS:-Klien mengeluh sulit Hiperkapnen Gangguan

tidur  pola tidur
-Klien mengeluh sering Vasokonstriksi hipoksik
terbangun dan sulit paru
untuk tidur kembali 
Berkurangnya pertukaran O2
DO:-Klien batuk-batuk 
-Terlihat sesak Kebutuhan tubuh akan O2
-Respirasi 36x/mnt tidak terpenuhi

Kompensasi paru untuk
memenuhi 02

Fokus perhatian pada sesak
dan batuk

Rangsangan pada RAS

REM berkurang

Klien terjaga

Gangguan pola tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BEERDASARKAN MASALAH

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL

N0. KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Bersihan jalan napas tidak 30 Juli 2003 1 Agustus 2003
efektif b/d peningkatan
sekresi pulmonal

2. Gangguan pola tidur b/d 30 Juli 2003 1 Agustus 2003

sesak napas

 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ny D Tgl. Masuk RS : 25 Juli 2003

Usia : 38 tahun Tgl. Pengkajian : 30 Juli 2003
Jenis Kelamin : Perempuan No. Register : 079924
Alamat : P. Kemerdekaan Diagnosa Medis : Bronchitis

N0. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

01 02 03 04
1. Bersihan jalan napas efektif 1. Kaji frekuensi nafas - Untuk mengetahui
dengan kriteria : ke dalam pernafasan derajat gangguan
- Sesak nafas tidak ada pemenuhan o2
- Tidak ada sekret pada sehingga dapat
saluran pernafasan diberikan intervensi
- Batuk (-) yang tepat.
- Pernapasan dalam batas
normal : 2. Ajarkan teknik napas - Membantu dalam
20-24 x/menit dalam dan batuk mengeluarkan
-Suara nafas yang efektif penumpukan sekret
bronchovesikular dijalan napas

3. Anjurkan klien untuk - Air hangat bisa

minum air hangat membantu
mengencerkan
dahak/sekret

4. Rubah posisi klien - Mengurangi tekanan

pada posisi pada diagfragma
semifavler sehingga dada dapat
relaksasi dengan baik
dan dapat
mengembang
N0. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
01 02 03 04
5. Penatalaksanaan - Antibiotik bersifat
pemberian antibiotik menghambat/membun
uh kuman sehingga
peradangan berkurang

2. Klien dapat istirahat dan
tidur dengan kriteria :
- Klien dapat tidur sesuai
kebutuhan (7-8 jam/hari)
- Pasien tampak cerah
- KU = Baik
- Tidak terbangun pada saat
jam tidur
1. Kaji pola tidur klien - Untuk mengetahui
dan kebutuhan tidur adanya penyimpangan
klien. dari kebutuhan tidur
klien mengembang
2. Atur posisi senyaman - Untuk memberikan
mungkin relaksasi pada klien
sehingga dapat tidur
dengan nyenyak.

3. Ciptakan lingkungan - lingkungan yang

yang nyaman dan tenang dapat
tenang. memberikan relaksasi
pada klien sehingga
dapat tidur dengan
baik.

4. Penatalaksanaan - Menekankan
pemberian analgesik terjadinya batuk yang
menetap sehingga
dapat menghemat
energi dan
memungkinkan pasien
istirahat.
 IMPLEMENTASI

NO. NDX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI PARAF

01 02 03 04 05 06
1. 01 30 JULI 2003 09.00 Mengkaji perubahan pola
napas dan frekuensi nafas yang
paten berubah menjadi
tersumbat karena banyak
sekret, frekuensi nafas :
36x/mnt.

02 09.00 Mengkaji pola tidur klien dan

kebutuhan tidur klien

01 09.45 Menganjurkan klien untuk

minum air hangat sebanyak
 300 cc/setiap kali minum
-Mengukur TTV
TD = 100/80 mmHg
S = 360C
N = 80 x/menit
P = 36 x/menit

02 11.00 - Membantu klien merubah

posisi senyaman mungkin
 EVALUASI

NO. NDX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI PARAF

1 01 30 Juli 2003 12.05 S: - Klien mengeluh sesak
- klien mengeluh banyak
sekret
O: - Klien nampak sesak
- Batuk (+), sekret (+)
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
3, 4, 5.

2 02 30 Juli 2003 12.05 S: - Klien mengeluh sulit tidur

Sekret
- klien mengeluh sering
terbangun
O: - Klien batuk
- Keadaan umum masih
lemah
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
3, dan 4.

3. 01 1 Agustus 2003 20.00 S: Klien mengatakan tidak

02 sesak lagi dan dapat tidur
dengan nyenyak.
O: Klien tidak sesak dan batuk
berkurang, KU baik
A: Masalah sudah teratasi
P: -