BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Ranggagata Kec. Praya Barat Daya
Diagnosa Medis : Asma Attack
No Register :-
MRS/Tgl Pengkajian : 11 November 2019 / 13 November 2019
I. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S datang dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan pasien minum
air putih lalu tiba-tiba keselek. Pasien mengatakan lehernya seperti tercekik
dan menjadi sesak nafas, lalu pandangan mulai berkunang-kunang.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan disaat usia kurang lebih 40 tahun menderita penyakit
asma.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti
dirinya dan tidak ada penyakit keturunan.
II. Pola Aktivitas Sehari - hari

0
A. Pola Tidur/Istirahat
1. Waktu tidur
Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 21.00
Saat dirawat : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 22.00
2. Waktu bangun
Dirumah : Pasien mengatakan bangun pukul 04.30
Saat dirawat : Pasien mengatakan tidak menentu, kadang terbangun
Hal - hal yang mempermudah tidur :
Suasana yang tenang
3. Hal - hal yang mempermudah bangun
Suasana yang ribut, batuk-batuk
4. Masalah tidur
Kadang terbangun karena batuk dan sesak nafas

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur b.d. sesak nafas

B. Pola Eliminasi
1. B.A.B
Dirumah : Pasien mengatakan BAB 1-2 x/hari
Saat dirawat : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Masalah BAB : Tidak ada masalah
2. B.A.K
Dirumah : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Saat dirawat : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

C. Pola Makan dan Minum

1. Jumlah dan jenis makanan :

1
 Dirumah : Pasien mengatakan makan nasi, sayur, lauk setengah porsi
Saat dirawat : Pasien mengatakan makan nasi, sop, lauk setengah
porsi
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan pukul 07.00, 13.00, 20.00
Saat dirawat : Pasien mengatakan pukul 06.00, 12.00, 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Dirumah : Pasien mengatakan sering minum air putih 3 gelas/hari
Saat dirawat : Pasien mengatakan minum air putih 3 gelas/hari
4. Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Pasien mengatakan tidak menentu, jika haus
Saat dirawat : Pasien mengatakan tidak menentu
5. Pantangan/alergi : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tak dapat makan sendiri : Tidak ada
7. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Dirumah : Pasien mengatakan mandi 1-2 x/hari
Saat dirawat : Pasien mengatakan mandi 1 x/hari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Pasien mengatakan menggosok gigi 1-2 x/hari
Saat dirawat : Pasien mengatakan menggosok gigi 1 x/hari
3. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan kotor
Saat dirawat : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan

2
 kotor

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

III. Data Psikososial

A. Pola Komunikasi
Pasien sadar penuh dan mengerti dengan jelas dalam berkomunikasi serta
cukup kooperatif
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien
Pasien mengatakan orang yang paling dekat adalah anak
C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang
Pasien mengatakan kadang jalan-jalan, bersantai-santai di rumah
D. Dampak Dirawat Saat dirawat
Pasien mengatakan tidak bisa berkumpul dengan keluarga
E. Interaksi Sosial
Baik
F. Keluarga yang dapat dihubungi
Anak

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan umum/Keadaan umum :
Compos Mentis, sedang
B. Tanda - tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 °C Nadi : 90 x/mt
Tekanan darah : 90/60 mmHg Pernafasan : 23 x/mt
Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 56 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala dan Rambut

3
 1. Bentuk kepala : Bulat
Tulang kepala : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
Penyebaran : Merata
Warna : putih (uban)
Kelainan lain : Tidak ada
3. Wajah
Struktur wajah : Simetris
Warna kulit : Kuning langsat
Kelainan lain : Tidak ada
b. Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Kelopak mata/palepebra : Frekuensi reflek berkedip simetris
3. Kornea mata : Jernih
4. Konjungtiva dan sclera : Tidak ada anemia
5. Pupil dan iris : Simetris
6. Ketajaman penglihatan/visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Tekanan bola mata : Simetris
8. Kelainan lain : Tidak ada
c. Hidung
1. Cuping hidung : Normal dan simetris
2. Lubang hidung : Bersih
3. Tulang hidung dan septum nasi : Normal dan simetris
d. Telinga
1. Bentuk telinga : Normal
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Elastis
2. Lubang telinga : Normal
3. Ketajaman pendengaran :
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Mulut dan faring

4
 1. Keadaan bibir : Bibir lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih
3. Keadaan lidah : Lidah bersih
4. Palatum/langit - langit : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Orifaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Leher
1. Posisi trachea : Normal
2. Tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Suara : Suara jelas
4. Kelenjar lympe : Tidak ada pembesaran
5. Vena jugularis : Tidak terjadi distensi
6. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna payudara dan aerola : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan - kelainan lain : Tidak ada
d. Axilla dan clavikula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. Pemeriksaan thirak/dada/tulang punggung

1. Pemeriksaan paru - paru
a. Inspeksi Thorak
1. Bentuk Thorak : Normal
2. Penggunaan otot bantu pernafasan : Diafragma
b. Palpasi
Vokal premitus : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan

5
 d. Auskultasi
1. Suara nafas : Vesikuler
2. Suara ucapan : Jelas
3. Suara nafas tambahan : Wheezing
2. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkusi batas jantung :
 Basic jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pinggang jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Apeks jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : S1 lup
- Bunyi jantung II : S2 dup
- Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
- Bising/murmur : Tidak ada
- Frekuensi denyut jantung : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d. obstruksi

jalan nafas

F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan/masa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah : Tidak ada
2. Auskultasi
- Bising/peristaltik usus : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
- benjolan/masa : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada kelainan
- Lien : Tidak ada kelainan
Titik Mc. Berney : Tidak ada kelainan

6
 4. Perkusi
- Suara abdomen : Normal
- Pemeriksaan asites : Tidak ada asites

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1. Genetalia
- Pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Auskultasi
- Lubang anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas)

1. Kesimetrisan otot : Simetris di 4 kuadran
2. Pemeriksaan oedema : Tidak ada oedema
3. Kekakuan otot : Tidak ada kekakuan otot
4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku :
Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Kulit bersih

7
 2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Kuning langsat
4. Turgor : Baik
5. Tekstur : Baik
6. Kelembaban : Kering
7. Kelainan pada kulit/lesi : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

J. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Baik nilai GCS(E4V6M5)
3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius : Pasien dapat memejamkan mata dan dapat
membedakan bau
N2-Optikus : Pasien dapat melihat dengan jelas
N3-Okulomotoris : Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris : Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus : Pasien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen : Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis : Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis : Pasien dapat mendengar dengan baik
N9-Glosofarigeus : Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus : Pasien dapat menelan ludah
N11-Acessoris : Pasien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah
4. Fungsi motorik
Baik
5. Fungsi sensorik
Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik
6. Reflek
a. Reflek fisiologis : Normal

8
 b. Reflek patofisiologis : Tidak ada kelainan reflek patofisiologis

V. Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan
Normal
2. Orientasi
Baik
3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien dapat mengingat dengan baik dan suka bercerita
4. Motivasi
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
5. Persepsi
Tidak merasa kurang percaya diri dengan lingkungan sekitar
6. Bahasa (pola komunikasi)
Bahasa Indonesia

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VI. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang
VII.Penatalaksanaan Terapi
Infus RL 20 TPM
Paracetamol 500 mg
GG
CTM
Methylprednisolone
Combivent

9
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan :

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

1. DS : Pola nafas tidak Obstruksi proksimal
Pasien mengeluh sesak efektif dari bronkus pada
nafas tahap ekspirasi dan
Pasien mengatakan agak inspirasi
susah bernafas ↓
DO : Wheezing, sesak
Terdapat sputum nafas
Terdengar wheezing ↓
Tekanan partial
oksigen dialveoli ↓
↓
Penyempitan jalan
nafas
↓
Peningkatan kerja
otot pernafasan
↓
Pola nafas tidak
efektif

2. DS : Gangguan pola tidur Kontraksi otot polos

Pasien mengatakan sering ↓
merasakan sesak nafas pada Bronkospasme
malam hari dan batuk-batuk ↓
DO : Penyempitan saluran
Tidur kurang lebih hanya 5 paru
jam / hari ↓
Sesak nafas
↓
Gangguan pertukaran
gas
↓
Gangguan pola tidur

10
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi
1. Pola nafas tidak efektif b.d. 11 November 2019
obstruksi jalan nafas

2. Gangguan pola tidur b.d. sesak 11 November 2019

nafas

PERENCANAAN
11
 Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan :

No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Rasionalisasi

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
1. Senin, 11 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Posisi semi
November tidak efektif tindakan pasien untuk fowler
2019 b.d. keperawatan memaksimal- membantu
obstruksi selama 1x24 jam. kan ventilasi pasien
jalan nafas Pola nafas tidak 2. Identifikasi memaksimal-
efektif teratasi. pasien kan ventilasi
Dengan kriteria perlunya sehingga
hasil : dipasangkan kebutuhan
- Mendemonstr alat bantu oksigen
asikan batuk pernafasan terpenuhi
efektif, suara 3. Lakukan melalui proses
nafas yang fisioterapi pernafasan.
bersih, tidak dada bila 2. Alat banttu
ada sianosis perlu pernafasan
dan dyspneu membantu
(mampu organ
mengeluarkan pernafasan
sputum, memenuhi
mampu kebutuhan
bernafas oksigen
dengan sehingga
mudah, tidak oksigen yang
ada pursed diperlukan
lips) tubuh
- Tanda-Tanda terpenuhi.
Vital dalam 3. Dapat mem-
rentang permudah
normal pasien dalam
mengeluar-kan
sekret yang
sulit dilakukan
secara
mandiri.

2. Senin, 11 Gangguan Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Mengetahui

November pola tidur tindakan pentingnya pentingnya
2019 b.d. sesak keperawatan tidur yang tidur untuk
nafas selama 1x24 jam, adekuat pemulihan
gangguan pola 2. Fasilitas kesehatannya
tidur teratasi. untuk 2. Pasien akan
Dengan kriteria mempertahan mudah tidur
hasil : kan aktivitas setelah
- Jumlah tidur sebelum tidur melakukan
dalam batas (membaca) aktivitas

12
 normal 3. Ciptakan 3. Lingkungan
- Pola tidur, lingkungan yang nyaman
kualitas dalam yang nyaman dapat
batas normal mengurangi
- Perasaan fresh beban pikiran
sesudah tidur pasien dan
- Mampu cepat tidur
mengidentifika
si-kan hal-hal
yang
meningkatkan
tidur

13
 PELAKSANAAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Senin, 11 1. Melakukan 1. TD = 90/60
November 2019 pemeriksaan TTV mmHg
T = 36,5 ˚C
R = 23 x/menit
N = 80 x/menit

2. Mengatur posisi 2. Pasien dalam

pasien posisi semi
fowler

3. Mengkaji pola 3. Pasien

tidur mengatakan
susah tidur karena
sesak

4. Memberikan 4. Combivent, 5 lpm

nebulizer selama 15 menit

2. Selasa, 12 1. Melakukan 1. TD = 100/70

November 2019 pemeriksaan TTV mmHg
T = 36,0 ˚C
R = 20 x/menit
N = 80 x/menit

2. Mengatur posisi 2. Pasien mengikuti

pasien dan anjuran yang
menganjurkan diberikan
teknik nafas dalam
dan batuk efektif

3. Rabu, 13 1. Melakukan 1. TD = 90/60

November 2019 pemeriksaan TTV mmHg
T = 36,2 ˚C
R = 20 x/menit
N = 84 x/menit

2. Membantu pasien 2. Pasien mengikuti

latihan teknik anjuran
nafas dalam dan

14
 batuk efektif

3. Memberikan 3. Memberikan
nebulizer combivent 5 lpm,
selama 15 menit

15
 EVALUASI
(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan :

No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)

1. Senin, 11 Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan sesak
November 2019 efektif b.d. obstruksi O : RR = 23 x/menit
jalan nafas A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan susah tidur
b.d. sesak nafas O : Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Selasa, 12 Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan sesak

November 2019 efektif b.d. obstruksi mulai berkurang
jalan nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan sudah bisa
b.d. sesak nafas tidur
O : TD = 100/70 mmHg
T = 36,0 ˚C
R = 20 x/menit
N = 80 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Rabu, 13 Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan sesak

November 2019 efektif b.d. obstruksi berkurang
jalan nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan bisa tidur
b.d. sesak nafas pada malam hari
O : TD = 90/60 mmHg
T = 36,2 ˚C
R = 20 x/menit
N = 84 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

16