Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

00600003 - PANGKALAN KURAS II

No Kunjungan: 006000031119P000323

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 30/05/2003

Nomor Kartu Peserta : 0001496792676 Umur : 16 tahun 5 bulan 24 hari

NIK : 1405037005030004 Tanggal Pelayanan : 23/11/2019

Nama : AISYAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA KEMANG

Nomor HP : 081371000338

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AISYAH

No telp yang dapat dihubungi:

23/11/2019 16:29:22