Kasus Harian

BAGIAN 1 ASSESSMENT
A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. FN
Tanggal lahir : 01 – 12 – 1980
Umur : 39 Tahun
Alamat : RT 08, RW 27, Jamblangan , Margomulyo
seyegan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMP
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
No. RM : 378546
Tanggal MRS : 02 – 12 – 2019
Ruang Rawat Inap : Nusa Indah II Kelas 3, BED 8
Diagnosa Medis : Post SC Emergency + MOW Fetal Distres, PEB,
KPD dengan Janin anendnepoli, G4P3A0

2. Berkaitan dengan riwayat gizi

Data Sosial Ekonomi Penghasilan Suami : Rp. ± 2.000.000 /bulan
Jumlah Anggota Keluarga : 5 orang
Suku : Jawa
Aktifitas Fisik Jumlah jam tidur sehari : 9 jam
Alergi Makanan Tidak Ada
Masalah gastrointestinal Nyeri luka SC, pusing
Kesehatan Mulut Tidak ada gangguan menelan
Riwayat / Pola makan Pola makan pasien biasanya 2 x/hari dengan 1 x selingan
(kadang-kadang).
 Tabel Kandungan Zat Gizi Sehari Berdasarkan FFQ
Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan
Kebutuhan 2.330,3 104,86 51,78 361,19
% Asupan 86,89 48,76 155,89 80,56
Keterangan Sedang Deficit Lebih Sedang
Kategori tingkat asupan (Widya Nasional Pangan dan Gizi, 2012) :
Defisit : < 70%
Kurang : 70-79%
Sedang : 80-99%
Lebih : > 100%
Kesimpulan :
Pasien didiagnosis medis Post SC Emergency + MOW Fetal Distres,
PEB, KPD dengan Janin anendnepoli, G4P3A0. Pasien adalah seorang Ibu
Rumah Tangga dengan penghasilan suami sebagai PNS adalah Rp.
2.000.000/bulan. Pasien memiliki 5 anggota keluarga bersama dengan
orang tua. Pasien biasa mengonsumsi 2 x makan utama dan 1 kali
selingan /hari, dengan nafsu makan yang baik. Namun berdasarkan data
riwayat pola makan FFQ ternyata asupan Protein pasien tergololong
deficit, Energi dan Karbohidrat tergolong sedang dan Lemak tergolong
lebih.

3. Berkaitan dengan riwayat penyakit

Keluhan Utama Nyeri luka SC, Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang Pusing, Hipertensi waktu melahirkan
200/100
Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat Penyakit Keluarga DM
B. Antropometri
Tanggal = 20 – 12 - 2018
Ulna = 25 cm
TB estimasi = 68,777 + (3,536 x Ulna)
= 68,777 + (3,536 x 25)
= 157,177 cm
LILA = 24,5 cm
𝐿𝐼𝐿𝐴 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑢𝑘𝑢𝑟
BB estimasi = x (TB – 100)
𝐿𝐼𝐿𝐴 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟
24,5
= 28,5 x (158,945 – 100)

= 50,67 kg
𝐿𝐼𝐿𝐴 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑢𝑘𝑢𝑟
Status Gizi berdasarkan LILA = 𝑃𝑒𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙𝑒 𝑚𝑒𝑛𝑢𝑟𝑢𝑡 𝑢𝑠𝑖𝑎 x 100%
24,5
= 27,7 x 100%

= 88,45% (Gizi Baik)

Persentile :
 ≥ 85% = Gizi Baik
 ≥ 70% – 85% = Gizi Kurang
 < 70% = Gizi Buruk
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pengukuran antropomentri LILA didapatkan hasil status
gizi pasien adalah normal.

C. Pemeriksaan Biokimia
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
1. Haemoglobin 14,1 gr/dL P: 12 – 16 gr/dL Normal
2. Hematokrit 42 % 37 – 47% Normal
3. Leukosit 10,3 rb/uL 4,5 – 11,0 rb/uL Normal
4. Trombosit 124 mcL 150 -400 Rendah
 5. MPV 12,9 6,5 – 11,0 Tinggi
6. Eritrosit 4,69 4,2 – 5,4 Normal
7. Gula darah 84 mg/dL 70-130 mg/dL Normal
sewaktu
8. Protein Urin 100 mg/dL 150 mg/dL Rendah
Sumber : data rekam medik, 2018
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia, Leukosit, RDW–CV dan Neutrofil
tinggi disebabkan karena peningkatan produksi sel darah putih untuk
melawan infeksi pasca operasi SC, sedangkan nilai lain rendah yang
menyebabkan pasien anemia sehingga tampak lemah, mual dan lelah.

D. Pemeriksaan Fisik Klinik

Tanggal pemeriksaan : 03 – 12 – 2019
Kondisi Umum : Compos Mentis
Keluhan : Nyeri luka SC, Pusing.
Vital Sign
Vital Sign Batas Normal Hasil Pemeriksaan Keterangan
TD 120/80 mmHg 150/70 mmHg Tinggi
Nadi 60-100 x/menit 122 x/menit Tinggi
Respirasi 20-24 x/menit 20 x/menit Normal
Suhu 36-37ºC 36,3 ºC Normal
Sumber : data rekam medik, 2019
Kesimpulan :
Berdasarkan data pemeriksaan fisik klinis, pasien dalam keadaan sadar. Hasil
pengukuran menunjukkan bahwa tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
normal dalam batas batas normal.
E. Asupan Zat Gizi
Hasil Recall 24 jam
Standar RS Diet Nasi TKTP 2100 Kalori
Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan 554,42 21,035 17,517 76,068
Standar RS 2156 84,1 55,8 328,5
% Asupan 86,97 76,11 92,03 88,53
Keterangan Sedang Kurang Sedang Sedang
Sumber : wawancara dengan pasien
Kategori tingkat asupan (Widya Nasional Pangan dan Gizi, 2012) :
Defisit : < 70%
Kurang : 70-79%
Sedang : 80-99%
Lebih : > 100%

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil recall 24 jam, asupan pasien dari diet RS jika dibandingkan
dengan dengan standar RS menunjukkan bahwa asupan energy, lemak dan
karbohidrat tergolong kategori sedang sedangkan protein tergolong kategori
kurang.

F. Terapi Medis
Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan zat
Tindakan gizi
Ranitidine Ranitidine atau ranitidin adalah obat Berinteraksi dengan
untuk mengurangi jumlah asam alcohol dan
lambung dalam perut. Fungsinya tembakau.
untuk mengatasi dan mencegah rasa
panas perut (heartburn), maag, dan
 sakit perut yang disebabkan oleh
tukak lambung. Ranitidin juga
digunakan untuk mengobati dan
mencegah berbagai penyakit perut
dan kerongkongan yang disebabkan
oleh terlalu banyak asam lambung,
misalnya erosive esophagitis
dan refluks asam
lambung (gastroesophageal reflux
disease, GERD).
Metoclopramide adalah obat yang Hindari mengonsumsi
Metoclopram
ide digunakan untuk minuman beralkohol
meredakan mual dan muntah yang selama menjalani
dapat disebabkan oleh migrain, efek pengobatan dengan
samping dari prosedur bedah, metoclopramide.
kemoterapi, atau radioterapi.
Dalam mengurangi rasa mual,
metoclopramide bekerja dengan cara
mendorong makanan lebih cepat dari
lambung ke usus.
Cefazoline Cefazolin adalah kelompok obat 1. Boleh dikonsumsi
yang disebut cephalosporin dengan makanan
antibiotics. Cefazolin bekerja dengan untuk mengurangi
cara mematikan bakteri dalam tubuh. keadaan gastrik.
Cefazolin digunakan untuk 2. Gunakan dengan
mengobati berbagai jenis infeksi hati-hati pada
bakteri, termasuk keadaan parah atau pasien yang alergi
yang mengancam nyawa. Biasanya terhadap Penicillin,
untuk mengobati infeksi bakteri atau ada kemungkinan
mencegah infeksi bakteri sebelum, 10% peluang
 selama atau setelah pembedahan sensitivitas.
tertentu. 3. Gunakan dengan
hati-hati pada
pasien kerusakan
ginjal.

BAGIAN 2 DIAGNOSA GIZI

Domain Intake :
NI.5.1 Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan
proses penyembuhan luka dibuktikan dengan adanya luka post
SC.
NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan pusing ditandai
asupan zat gizi hasil recall tergolong sedang yaitu Energi
86,97%, Lemak 92,03% dan Karbohidrat 88,53% dan protein
tergolong kurang 76,11%

BAGIAN 3 INTERVENSI GIZI

A. Planning
1. Tujuan diet
a. Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat mengurangi
kerusakan jaringan tubuh akibat luka post SC.
b. Mempertahankan status gizi normal
c. Membantu mempercepat proses penyembuhan luka post SC
d. Meningkatkan daya tahan tubuh pasien

2. Syarat diet
a. Energi diberikan tinggi dari kebutuhan
b. Protein tinggi yaitu 18% dari kebutuhan energi total untuk
memperbaiki jaringan yang rusak pasca dilakukan bedah SC
 c. Lemak cukup yaitu 20% dari kebutuhan energi total sebagai cadangan
energi
d. Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total yaitu 62%
e. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
f. Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna.

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

AMB = 655 + (9,5 × BB) + (1,8 × TB) – (4,7 × U)
= 655 + (9,5 × 90) + (1,8 × 157) – (4,7 × 39)
= 1.618.3
BMR = AMB × FA × FS
= 1.618.3× 1,2 × 1,2
= 2.330.3 Kkal
Kebutuhan Energi = 2.330.3 Kkal

Protein = 18% × 2.330.3 Kkal

= (419,454)/4
= 104,86 gr

Lemak = 20% × 2.330.3 Kkal

= (466,06)/9
= 51,78 gr

KH = 62% × 2.330.3 Kkal

= (1.444,78)/4 = 361,19 gr
4. Terapi Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian
Terapi diet : Nasi TKTP 2300 Kalori
Pemberian : Nasi TKTP 2300 Kalori
Bentuk makanan : Makanan Biasa
Cara Pemberian : Secara oral dan bertahap (18.00 WIB diberikan
susu)
Frekuensi : 3x makan utama, 3x selingan

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Biokimia Haemoglobin Sesuai medis Mendekati
RDW – CV normal
MCV
MCH
Eosinofil
Limfosit
Neutrofil
GDS
Fisik Klinis Hematokrit Sesuai medis Mendekati
normal
Asupan Zat Gizi Leukosit Recall 24 jam Asupan
memenuhi ≥
80%

6. Rencana Konsultasi
Masalah Gizi (dari Tujuan Materi Keterangan
problem gizi) Konseling
Asupan oral tidak Memotivasi pasien Penjelasan Sasaran : pasien
adekuat untuk meningkatkan terkait diet dan keluarga
asupan makan ≥ 80%, TKTP dan pasien
untuk kesembuhan nutrisi untuk ibu Waktu :±15 menit
luka operasi SC dan menyusui Lokasi : Ruang
nutrisi untuk perawatan Nusa
menyusui. Indah II.