PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Nomor Dokumen : FM-PDF-03

DINAS KESEHATAN Tanggal Terbit : 01 Juli 2019
UPT PUSKESMAS KALASAN Nomor revisi : 03
Alamat : Sidokerto, Purwomartani, Kalasan , Sleman
Telp (0274) 497471 NO RM :
No.Jaminan :

KARTU ANAK

Nama Anak : Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

L
P
Alamat : Berat Waktu Lahir :
Anak Nomor :
Nama Ayah : Agama Ayah : Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu : Agama Ibu : Pekerjaan Ibu :
Macamnya Persalinan : Pelayanan Persalinan Oleh : Tempat Persalinan :
Normal Dokter Rumah
Selain Normal Bidan Rumah Sakit
*disebutkan
Lintang Tenaga Puskesmas (selain bidan) Puskesmas
Hydrocephalus Dukun Terlatih Rumah Bersalin
Lain-lain Dukun Rumah Bidan
Sendiri

PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

ASI Gejala
Tgl Umur B.B P.B L.K Nasehat Pengobatan Paraf
Eksklusif Diagnosa

Catatan : Isilah dengan tanda centang (√)

Isilah dengan angka
 NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR :
NO. JAMINAN :

ASI Gejala
Tgl Umur B.B P.B L.K Nasehat Pengobatan Paraf
Eksklusif Diagnosa