PENAMBALAN SEMENTARA

No. Dokumen : 236/SOP/II/2019

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Februari 2019
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS EDI

CULAMEGA KAB. NIP.19631206 198403 1
TASIKMALAYA 007

1. Pengertian Penambalan sementara adalah penambalan pada gigi yang sifatnya

sementara dengan suatu bahan tambalan yang mudah dibongkar
2. Tujuan Sebagai acuan dalam langkah-langkah Penambalan sementara
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Culamega Nomor 051/SK/PKM-
CLMG/I/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi PDGI, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta,
Depkes RI, 1992
5. Prosedur / 1. Persiapkan alat dan bahan :
Langkah- a. Dental Unit
Langkah b. Diagnosa Set
c. Scoen
d. Masker
e. Bor
f. Plastis Instrument
g. Air dan gelas kumur
h. Caviton
i. Eugenol/rokles/cresopen
j. Spatel
k. Cotton Roll
2. Petugas yangmelaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menyapa pasien dengan senyum dan mempersilahkan
pasien untuk duduk
b. Dokter gigi mencuci tangan, memakai APD
c. Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut menyiapkan alat
dan peralatan yang dibutuhkan
d. Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut melakukan
anamnesa dan dokter melakukan pemeriksaan serta
menetapkan diagnose
e. Dokter gigi/petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut
memberi penjelasan tentang maksud dan tujuan rencana
perawatan yang akan dilakukan dan petugas meminta
 persetujuan pasien/keluarga pasien (informed Consent)
f. Dokter gigi melakukan preparasi dan membersihkan kavitas
g. Dokter gigi memblokir daerah yang akan ditambal dengan
cotton roll
h. Dokter gigi memasukkan kapas yang sudah dioleskan obat
kedalam kavitas dan ditutup dengan tambalan sementara
i. Dokter gigi menginstruksikan pasien untuk menutup mulut
sambil mengunyah untuk mengetahui tambalan mengganjal
atau tidak. Jika menganjal maka dirapikan kembali dengan
burniser atau plastish.
j. Dokter gigi menginstruksikan pasien turun dari dental unit
k. Dokter gigi memberikan instruksi pasca penambalan dan pasien
diperbolehkan pulang
l. Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut mencuci tangan
hingga bersih
m. Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut mengarsipkan
berkas/dokumen penambalan sementara di rekam medic dan
buku register dengan baik.
6. Diagram Alir
Petugas menyapa pasien dengan senyum dan
mempersilahkan pasien untuk duduk

Dokter gigi mencuci tangan, memakai APD

PetugasPolimeyiapkanperalatan yang dibutuhkan

Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut menyiapkan alat dan

peralatan yang dibutuhkan

Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut melakukan anamnesa

dan dokter melakukan pemeriksaan serta menetapkan diagnosa

Dokter gigi/Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut memberi

penjelasan tentang maksud dan tujuan rencana perawatan yang
akan dilakukan dan petugas meminta persetujuan pasien/keluarga
pasien (informed Consent)

Dokter gigi melakukan preparasi dan membersihkan kavitas

Dokter gigi memblokir daerah yang akan ditambal dengan cotton

roll

Dokter gigi memasukkan kapas yang sudah dioleskan obat kedalam

kavitas dan ditutup dengan tambalan sementara

Dokter gigi menginstruksikan pasien untuk menutup mulut sambil

mengunyah untuk mengetahu itambalan mengganjal atau tidak.
Jika menganjal maka dirapikan kembali dengan burniser atau
plastish

Dokter gigi menginstruksikan pasien turun dari dental unit

Dokter gigi memberikan instruksi pasca penambalan dan pasien

diperbolehkan pulang

Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut mencuci tangan hingga

bersih

Petugas Ruangan Kesehatan gigi dan mulut

mengarsipkan berkas/dokumen penambalan
sementara di rekam medic danbuku register
dengan baik
 7. Hal-Hal yang
Perlu
Diperhatikan

8. Unit Terkait Poli gigi

9. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Buku register
3. Infomed konsen
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 PENAMBALAN SEMENTARA
No. Dokumen : 236/SOP/II/2019
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Februari 2019
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS EDI

CULAMEGA KAB. NIP.19631206 198403 1
TASIKMALAYA 007

Unit :...............................................................
Nama Petugas :...............................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas mencuci tangan pakai sabun?

2. Apakah Petugas memakai APD?

3. Apakah Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan

dalam bak instrument?
4. Apakah Petugas memberitahu maksud tindakan
kepada pasien?
5. Apakah Petugas menentukan kedalaman kavitas
dengan mereparasi permukaan oklusal
menggunakan bur pada tempat karies
sampai kira-kira kedalaman 1,5 mm?
6. Apakah Petugas melakukan preparasi outline,
confenience form, resistensi form, dan
retensi form?
7. Apakah Petugas menghilangkan seluruh jaringan
karies?
8. Apakah Petugas membersihkan kavitas dengan
aqua destilate kemudian mengeringkan
kavitas?
9. Apakah Petugas menutup kavitas dengan cotton
pellet steril?
10. Apakah Petugas menyiapkan bahan tambal
sementara?
11. Apakah Petugas melepas cotton pellet steril dari
kavitas?
12. Apakah Petugas menutup kavitas dengan bahan
tambalan sementara?
13. Apakah Petugas merapikan kavitas yang sudah
ditambal dan cek oklusi?
14. Apakah Petugas membuang cotton roll dari
mulut pasien?
15. Apakah Petugas memberi instruksi pada pasien
untuk tidak menggunakan gigi baru
ditambal selama 1 jam?
16. Apakah Petugas member instruksi agar pasien
control 1 minggu kemudian?
17. Apakah Petugas membuka APD dan
membuangnya pada tempat sampah
medis, dan mencuci tangan pakai sabun?
18. Apakah Petugas memberi resep analgetik pada
pasien bila diperlukan?
19. Apakah Petugas melengkapi pengisian rekam
medic dan buku register?

.........................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................)