BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama klien Tn.D tanggal masuk 21 Januari 2016, jenis kelamin Laki-laki umur 37 tahun status
sudah menikah agama islam suku bangsa Betawi dan bahasa yang digunakan bahasa indonesia
klien sudah bekerja, alamat klien Jln Bendungan Melayu, sumber biaya BPJS, sumber informasi
di dapat dari klien dan keluarga.

2. Resume
Tn D (37 th), datang ke IGD RSUD Koja pada tanggal 21 Januari 2016 jam 12.55 WIB dengan
keluhan nyeri perut kiri bawah, belum BAB ± 14 hari, tidak bisa flatus demam, nyeri seperti
ditusuk-tusuk. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter didapatkan diagnosa Ileus Paralitik.
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data, klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah,
klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien tampak meringis kesakitan , skala nyeri
klien 7, kesadaran compos metis, TD: 110/80mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: 38,5ºC.
Dari data yang diatas didapatkan diagnosa keperawatan yaitu: peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan proses penyakit, gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
distensi abdomen, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan gangguan eliminasi fekal (konstipasi)
berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal. Untuk masalah tersebut diatas dilakukan
tindakan keperawatan adalah mengkaji tanda-tanda vital klien, tehnik relaksasi, tehnik distraksi,
kolaborasi diberikan infus RL 20 tetesx/menit.
Hasil Lab: tanggal 21 Januari 2016 Hb 12,4 gr/dl, leukosit 23,0 u/l, trombosit 546.000 ribu,
hematokrit 36,0 %. Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi yaitu, klien
mengatakan belum bisa BAB selama ± 14 hari, belum bisa flatus dan klien mengatakan masih
terasa nyeri diperut bagian kiri bawah, klien tampak lebih tenang. TTV klien TD: 110/80mmHg,
N: 80x/menit, S: 38,5ºC, RR: 22x/menit.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama: Klien mengatakan tidak bisa BAB selama ±14 hari, nyeri perut kiri bawah seperti
ditusuk-tusuk. Faktor pencetus yaitu makan pedas timbulnya bertahap, lamanya keluhan 3 minggu,
upaya klien untuk mengatasi berobat ke Klinik.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak mempunyai riwayat alergi dan klien tidak pernah mengalami kecelakaan, klien tidak
pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, dan di dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan
dan klien pernah memakai obat-obatan yaitu promag.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Menikah
: Tinggal serumah
: Klien dengan Ileus Paralitik
: Keturunan
: Meninggal

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menjadi faktor risiko
e. Riwayat Psikososial dan Spritual
Orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anaknya, pola komunikasi baik dan terarah,
pembuat keputusan dalam keluarga adalah istri, klien mengatakan kurang aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan. Dampak penyakit terhadap keluarga yaitu cemas dan sedih, masalah yang
mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi kesehatannya klien tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya. Mekanisme koping terhadap masalah yang digunakan adalah klien diem, persepsi
klien terhadap penyakitnya saat ini klien memikirkan kelanjutan pengobatan, harapan setelah
menjalani pengobatan adalah sembuh, dan perubahan yang di rasakan setelah sakit adalah klien
merasa takut penyakitnya tidak bisa sembuh . Tidak ada sistem nilai kepercayaan yang
bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau kepercayaan yang di lakukan klien adalah
shalat dan berdoa. Kondisi lingkungan yang mempengaruhi kesehatan tidak ada.
f. Pola kebiasaan sehari-hari di rumah
1) Pola Nutrisi
Frekuensi makan sebelum sakit 3 kali sehari, nafsu makan klien kurang karena mual, porsi makan
yang dihabiskan 1 porsi, semua makanan disukai oleh klien, klien tidak ada alergi, klien minum
obat diet dan tidak menggunakan alat bantu makan. Selama di rumah sakit frekuensi makan klien
3 kali sehari nafsu makan klien kurang karena mual, klien hanya minum susu dan makan roti,
semua makanan klien suka, klien tidak ada alergi makanan dan tidak ada makanan pantangan tidak
ada makanan pantangan, klien mendapatkan diet susu cair, dan klien tidak menggunakan alat bantu
makan.
2) Pola Eliminasi
 a) BAK
Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 5 kali sehari warna kuning
jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK. Pola
eliminasi BAK klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning jernih,
tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK (kateter, dll).
b) BAB
Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak BAB selama ±14 hari,
dan selama di Rumah Sakit 1 kali BAB , klien mengeluh nyeri perut kiri bawah.
c) Pola Personal Hygiene
Kebiasaan klien sebelum masuk Rumah Sakit mandi 2 kali sehari waktunya pagi dan sore hari
menggunakan sabun mandi, oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi setelah makan klien
mencuci rambut 2 kali dalam seminggu menggunakan sampho. Sedangkan selama di Rumah Sakit
Klien mandi satu kali pada waktu pagi hari, oral hygiene 2 kali pada waktu pagi dan waktu yang
tidak ditentukan (sebelum tidur/sore), dan selama di rumah sakit klien belum pernah mencuci
rambut.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 6 jam dan
kebiasaan belum tidur adalah berdoa. Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih
2 jam, tidur malem 5 sampai 6 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah berdoa.
e) Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan klien dalam sehari-hari adalah bekerja, klien tidak berolahraga, klien tidak ada keluhan
saat beraktifitas, tetapi setelah di rumah sakit klien mengatakan mengalami kesulitan dalam
beraktifitas karena pemasangan infusan pada tangan kirinya.
f) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Pola kebiasaan klien, klien merokok sebanyak 1 bungkus dan tidak minum-minuman
keras/Nabza.

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan klien 58 kg, berat badan sebelum sakit 62 kg,. Tinggi badan 170 cm, tekanan darah
110/70mmHg, nadi: 80x/menit, frekuensi nafas: 22x/menit, suhu: 38,5ºC, keadaan umum klien
ringan, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah
muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata, fungsi
pengihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kaca mata maupun lensa mata
kontak, reaksi terhadap cahaya baik.
c. Sistem Pendengaran
 Daun telinga klien normal, tidak ada serumen dalam telinganya, kondisi telinga tengah normal,
tidak ada cairan dalam telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, dan fungsi
pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan di telinga, dan klien tidak menggunakan
alat bantu dengar.
d. Sistem Wicara
Klien tidak mengalami gangguan bicara.
e. Sistem Pernafasan
Jalan nafas klien bersih, klien tidak sesak nafas, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
frekuensi nafas 22x/menit, irama teratur, kedalaman dangkal, klien batuk tidak produktif,
pernafsan spontan, tidak ada sputum, saat dilakukan palpasi dada simitris, pergerakan normal dan
tidak ada benjolan, saat diperkusi tidak ada ronchi, suara nafas vasikuler, klien mengtakan tidak
merasakan nyeri saat bernafas, dan tidak menggunakan otot bantu nafas.
f. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer nadi 80x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 110/70mmHg,
tidak ada distensi vena jugularis pada sisi kanan dan kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler 3 dtk, tidak ada edema. Pada sirkulasi jantung kecepatan denyut apical
85x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, dan tidak ada sakit dada.
g. Sistem Hematologi
Klien terdapat gangguan hematologi, klien tampak pucat, tetapi tidak ada perdarahan
h. Sistem Saraf Pusat
Klien mengatakan tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS E:
4, M: 6, V: 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, klien merasakan kesemutan
pada kali, pada pemeriksaan refleks fisiologis normal, dan refleks patologis tidak ada.
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut: gigi tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
lidah kotor, silifa normal, klien tidak muntah, klien mengatakan nyeri pada daerah perut, skla nyeri
klien 7, lokasi nyeri di perut kiri bawah , karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk, bising usus 3,
klien tidak diare, klien konstipasi ±14 hari, hepar tidak teraba dan abdomen mengalami kembung.
j. Sistem Endokrin
Saat di lakukan pemeriksaan fisik tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton,
tidak ada luka gangren.
k. Sistem Urogenital
Balance cairan: intake 1000 cc (Infus 500cc, Minum 500cc) output 1036 cc
(Urine 700cc, keringat 100cc, BAB 200cc IWL 36 cc), intake 1000ml/24 jam- 1036ml/24 jam.
Balance cairan (1000cc - 1036cc = -36cc), pola berkemih tidak ada distensi, warna kuning jernih.
l. Sistem Integumen
Turgor kulit tidak elastis, temperatur hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada
kelainan kulit, kondisi kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut
tekstur baik, rambut bersih.
m. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena pemasangan infus disebelah di tangan
sebelah kiri, tidak ada nyeri sendi maupun nyeri kulit, klien tidak mengalami fraktur, tidak ada
kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelaianan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot
hipotoni, kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.
n. Data Penunjang
Pada tanggal 21 Januari 2016 di dapatkan hasil laboratorium hematologi hemoglobin: 12,4gr/dl
(p:13-16, w: 12-14), leukosit 23.0u/l (5000-10.000), trombosit 546.000/mm
(150.000 - 400.000/mm), hematokrit 36% (p: 45-55%, w: 40 - 50). Kimia klinik elektrolit natrium
130 mEq/L (135 - 147), kalium 3,81 mEq/L (3,5 - 5,0), klorida 94 (96 - 108) mEq/L. Hematologi
ureum 27,0 mg/dL (16,6 – 48,5), kreatinin 0,63 mg/dL (0,67 – 1,17), glukosa sewaktu 120 mg/dL.

o. Penatalaksanaan
Therapy infus: RL 20 tetes x/menit
Therapy injeksi: Ranitidin 1x25 gram
Cetorolak L/P
OMZ 2x1 amp
Ondansentron 1x1 amp
Clybotik 3x250 gram
Mesopanem 3x1 amp
Yal/pagi 1x1

DATA FOKUS
Data Subjektif
Pre Operasi: Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan tidak bisa BAB selama ± 14 hari, klien mengatakan tidak
bisa flatus, klien mengatakan badannya demam, klien mengatakan kepalanya pusing, klien
mengatakan lemas, mengatakan sulit untuk BAB, klien mengatakan demam sudah 2 hari, klien
mengatkan setelah diberikan obat yal BAB 1x dan feses klien cair (berwarna hitam), klien
mengatkan perutnya keras (kembung).

Data Objektif
Pre Operasi: wajah klien menahan sakit, skala nyeri 7, nyeri tekan pada area kiri bawah, klien
gelisah, klien lemas, klien pucat, klien meringis kesakitan, klien memegangi perutnya, suhu tubuh
klien teraba demam (38,5), turgor kulit klien tidak elastis, mukosa bibir klien kering, skala nyeri
klien 7, klien susah untuk BAB, feses klien berwarna hitam dan cair, perut klien teraba kembung..
Tekanan darah 110/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 38,5ºC, pernafasan 22x/menit. Hasil LAB
tanggal 21 Januari 2016 Hb 12,4 gr/dl, leukosit 23,0 u/l, trombosit 546.000 ribu, hematokrit 36,0
vol%.
B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Pre operasi Peningkatan suhu Proses penyakit
Ds: tubuh
1. klien mengatakan badannya
demam sudah 2 hari
2. klien mengatakan badannya
lemas
4. klien mengatakan kepalanya
pusing
Do:
1. suhu tubuh klien teraba demam
(38,5ºC)
2. klien lemas
3. klien pucat
4. TTV klien TD: 110/80 mmHg,
S: 38,5ºC, N: 80 x/menit, RR: 22
x/menit
5. hasil laboratorium
Hb: 12,4 g/dL ( )
Ht: 36.0 vol% ( )
L: 23,0 uL ( )
T: 546/uL ( )
2. Pre operasi Nyeri Distensi
Ds: Abdomen
1. klien mengatakan nyeri dibagian
perut kiri bawah
2. klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Do:
1. klien meringis kesakitan
2. klien lemas
3. klien terlihat memegangi
perutnya
4. skala nyeri klien 7
 5. TTV klien TD: 110/80 mmHg,
S: 38,5ºC, N: 80 x/menit, RR: 22
x/menit
3. Pre operasi Gangguan Intake tidak
Ds: keseimbangan adekuat
1. klien mengatakan lemas cairan dan
2. klien mengatakan kepalanya elektrolit kurang
pusing dari kebutuhan
3. klien mengatakan BAB baru 1x, tubuh
konsistensi cair
Do:
1. klien lemas
2. turgor kulit klien tidak elastis
3. mukosa bibir klien tidak
lembab/kering
4. TTV klien TD: 110/80 mmHg,
S: 38,5ºC, N: 80 x/menit, RR: 22
x/menit
6. Hasil Laboralatorium
Natrium: 130 mEq/dl ( )
Kalium: 3,81 mEq/dl ( N )
klorida 94 mEq/dl ( )
7. intake:
Infus 500
Minum 500 +
1000
Output:
Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output
36 + 1000 = 1036
Balance Cairan:
Intake – output
1000 – 1036 = -36 cc
 4. Pre operasi Gangguan Menurunnya
Ds: eliminasi fekal mobilitas
1. klien mengatakan belum BAB ± (konstipasi) intestinal
14 hari
2. klien mengatakan sukit untuk
BAB
3. Klien mengatakan setelah
diberikan obat yal BAB 1x dan
feses klien cair (berwarna hitam)
4. klien mengatakan perutnya keras
(kembung)
Do:
1. klien sulit untuk BAB
2. feses klien berwarna hitam dan
cair
3. perut klien teraba keras
4. bising usus klien 3

C. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
4. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal

D. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi

Pre operasi
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
Data Subjektif:
Klien mengatakan badannya demam sudah 2 hari
Klien mengatakan badannya lemas
Klien mengatakan kepalanya pusing
Data Objektif:
Suhu tubuh klien teraba demam (38,5ºC)
Klien lemas, pucat
TTV klien:
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
 Pernafasan: 22x/menit
Suhu: 38,5ºC
Hasil laboratorium
Hemoglobin 12,4 g/dL ( )
Hematokrit 36.0 vol% ( )
Leukosit 23,0 uL ( )
Trombosit 546/uL.( )
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 1x24 jam diharapkan
masalah gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1) Suhu tubuh klien dalam batas normal suhu dewasa 36,5 - 37ºC
2) Klien terlihat lebih tenang
3) Tidak ada perubahan warna pada kulit
4) Hasil Lab dalam batas norma (Hb: 13,5 – 18,0 g/dl, Ht: 42,0 – 52,0 vol%, T: 163 – 337/ul, L: 4,00
– 10,50/ul)
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Kaji tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan)
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
2) Lakukan kompres hangat
Rasional: untuk menurunkan suhu tubuh klien
3) Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 – 2500 ml/hari
Rasional: untuk mencegah dehidrasi
4) Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
Rasional: untuk mengurangi adanya peningkatan suhu tubuh
Implementasi
Selasa, 26 Januari 2016
a. 09.00 WIB Mengkaji tanda-tanda vital
Respon:Tekanan Darah 96/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 37ºC
Pernafasan: 23 x/menit
b. 09.30 WIB Melakukan kompres hangat di dahi
Respon: Klien sudah diberikan kompres hangat di dahi
c. 09.50 WIB Menganjurkan klien untuk banyak minum 1500-2500 ml/hari
Respon: Klien mau minum air sebanyak 800 ml.
d. 10.00 WIB Menganjurkan klien untuk tidak menggunakan selimut dan pakaian tebal
Respon: Klien terlihat tidak menggunakan pakaian tebal.
 Evaluasi
Selasa, 26 Januari 2016 (13.00 WIB)
S: Klien mengatakan demamnya sudah turun, klien mengatakan tidak demam lagi
O: Badan klien teraba tidak demam, suhu tubuh klien 37ºC.
A: Tujuan tercapai, masalah peningkatan suhu tubuh teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-4
2. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri dibagian perut kiri bawah
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan perutnya kembung
Data Objektif:
Klien meringis kesakitan
Klien lemas
Klien memegangi perutnya
Skala nyeri klien 7
TTV klien
Tekanan darah 110/80 mmHg
Suhu 38,5ºC
Nadi 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 3x24 jam diharapkan masalah nyeri
berhubungan dengan distensi abdonmen dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1) Klien tidak merasa nyeri lagi
2) Klien terlihat lebih rileks
3) Klien dapat melakukan teknik relaksasi
4) Skala nyeri klien (0-3)
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman
Rasional: agar klien menjadi lebih rileks
2) Anjurkan klien teknik nafas dalam
Rasional: mengalihkan rasa nyeri klien dan mengurangi ketegangan
3) Kaji TTV klien (Tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan)
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
4) Kaji karakteristik nyeri misalnya: tajam konstan, ditusuk-tusuk atau seperti di cubit
Rasional: membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan
Kolaborasi
5) Berikan terapi obat ranitidine
Rasional: untuk menghilangkan rasa nyeri klien.
Implementasi
Selasa, 26 januari 2016
a. 10.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD: 96/80 mmHg, S: 37ºc, N: 88x/menit, RR: 23x/menit

b. 10.15 WIB Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman

Respon: Klien sudah diberikan posisi semi fowler
c. 10.30 WIB Mengajarkan klien tehnik napas dalam
Respon: Klien sudah diajrkan tehnik napas dalam
d. 10.45 WIB Mengkaji karakteristik nyeri klien
Respon: Skala nyeri klien 7 seperti ditusuk-tusuk
e. 11.00 WIB Memberikan terapi obat ranitidine
Respon: Klien sudah diberikan obat ranitidine
Rabu, 27 Januari 2016
a. 09.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD: 90/40mmHg, N: 83x/menit, RR: 20x/menit, S: 36ºC
b. 09.10 WIB Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman
Respon: Klien sudah diberikan posisi semi fowler
c. 09.20 WIB Mengajarkan klien tehnik napas dalam
Respon: Klien mau melakukan tehnik napas dalam
d. 09.30 WIB Mengkaji karakteristik nyeri klien
Respon: Skala nyeri klien 5 kadang hilang timbul

Kamis, 28 Januari 2016

a. 09.00 WIB Mengkaji TTV klien
Respon: TD: 100/90 mmHg, S: 36,3ºC, N: 81 x/menit, RR: 19 x/menit.
b. 09.15 WIB Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman
Respon: Posisi klien nyaman dengan semi fowler
c. 09.30 WIB Mengajarkan klien teknik nafas dalam
Respon: Klien masih mau untuk di ajarkan teknik nafas dalam
d. 09.45 WIB Mengkaji karakteristik nyeri klien
Respon: Skala nyeri klien 2
e. 10.00 Memberikan terapi obat ranitidine
Respon: Klien sudah diberikan obat ranitidine.
 Evaluasi
Selasa, 26 Januari 2016 (13.15 WIB)
S: Klien mengatakan perutnya nyeri dibagian bawah, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
O: Klien terlihat meringis kesakitan, klien terlihat memegangi perutnya dengan skala nyeri klien 6.
A: Tujuan belum tercapai, masalah nyeri berhubungan dengan distensi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
Rabu, 27 Januari 2016 (12.15 WIB)
S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, klien mengatakan sudah mulai nyaman
O: Klien terlihat mulai nyaman, skala nyeri klien 4
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
Kamis, 28 Januari 2016 (12.30 WIB)
S: Klien mengatakan nyerinya sudah sangat berkurang, klien mengatakan tidak cemas/gelisah lagi,
klien mengatakan sudah nyaman karna nyerinya sudah berkurang/hilang.
O: Klien terlihat lebih relaks, posisi klien semi fowler, skala nyeri klien 2.
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi belum
teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-4

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
Data Subjektif:
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan kepalanya pusing
Klien mengatakan bab baru 1 kali, konsistensi cair
Data Objektif:
Klien lemas
Klien pucat
Turgor kulit klien tidak elastis
Mukosa bibir klien tidak lembab/kering
TTV klien
Tekanan darah 110/80 mmHg
Suhu 38,5ºC
Nadi 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit
Intake
Infus 500
Minum 500 +
 1000
Output:
Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 1000 = 1036
Balance Cairan:
Intake – output = 1000 – 1036 = -36 cc

Hasil Lab
Natrium: 130 mEq/dl, ( )
Kalium: 3,81 mEq/dl ( N )
Klorida 94 mEq/dl ( )
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 3x24 jam diharapkan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output yang
berlebihan dapat teratarasi
Kriteria Hasil:
1) Mukosa bibir klien lembab
2) Turgor kulit klien kembali elastis
3) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Observasi tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir dan turgor kulit)
Rasional : untuk mengetahui tingkat dehidrasi
2) Ukur tanda-tanda vital klien (tanda-tanda vital, sushu, nadi, pernapasan)
Rasional : untuk mengetahui keadaan dehidrasi dapat menyebabkan
hipotensi, edema dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.
3) Monitor intake dan output cairan
Rasional: mengidentifikasi keseimbangan cairan
4) Anjurkan klien untuk minum air mineral 1500-2500 ml/hari
Rasional : memenuhi kebutuhan cairan klien
Kolaborasi
5) Pemberian cairan intravena
Rasional: untuk mempertahankan cairan
 Implementasi
Selasa, 26 januari 2016
a. 11.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 96/80 mmhg, N: 88x/menit, S: 37ºC RR: 23x/menit
b. 11.10 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi klien
Respon: Mukosa bibir klien masih kering, turgor kulit klien kurang elastis
c. 11.15 WIB Memonitor intake dan ouput klien
Respon: Intake Infus 500
Minum 600 +
1100
Output: Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 1000 = 1036
Balance Cairan: Intake – output = 1000 – 1036 = -36 cc
d. 11.30 WIB Menganjurkan klien untuk minum air mineral 1500-2500ml/hari
Respon: Klien mampu minum air 600ml/hari
e. 11.45 WIB Memberikan cairan intravena
Respon: Klien sudah diberikan cairan intravena (asering 500ml/hari, 20tts/menit)

Rabu, 27 januari 2016

a. 10.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 90/40 mmhg, N: 83x/menit S: 36ºC RR: 20x/menit
b. 10.15 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi klien
Respon: Mukosa bibir klien masih kering, turgor kulit klien kurang elastis
c. 10.30 WIB Memonitor intake dan output klien
Respon: Intake: Infus 500
Minum 850 +
1350
Output: Urine 600
Keringat 150
 BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950= 986
Balance Cairan: Intake – output = 1350 – 986 = 364 cc
d. 10.45 WIB Menganjurkan klien untuk minum air mineral 1500-2500ml/hari
Respon: Klien mau minum 850ml/hari
e. 11.00 WIB Memberikan cairan intravena
Respon: Klien sudah diberikan cairan intravena (asering 500ml/hari, 20tts/menit)
Kamis, 28 januari 2016
a. 10.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 100/90 mmhg, N: 81x/menit, S: 36,3ºC RR: 19x/menit
b. 10.10 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi klien
Respon: Mukosa bibir klien mulai terlihat lembab, turgor kulit klien sudah elastis
c. 10.30 WIB Memonitor intake dan ouput klien
Respon: Intake: Infus 500
Minum 1000 +
1500
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950 = 986
Balance Cairan: Intake – output = 1500 – 986 = 514cc
d. 10.40 WIB Menganjurkan klien untuk minum air mineral 1500 - 2500ml/hari
Respon: Klien mengatakan minum air mineral 1000ml/hari
e. 11.00 WIB Memberikan cairan intravena
Respon: Klien sudah diberikan cairan intravena (RL 500ml/hari, 18tts/menit)

Evaluasi
Tanggal 26 Januari 2016 (13.30 WIB)
S: Klien mengatakan lemas, klien mengatakan kepalanya pusing, klien mengatakan BAB cair.
O: Klien terlihat lemas, klien terlihat pucat, turgor kulit klien tidak elastis, mukosa bibir klien terlihat
kering.
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan cairan dan elektrolit belum teratasi
P: Lanjutkan inervensi 1-5
Rabu, 27 januari 2016 (12.30 WIB)
S: Klien mengatakan masih lemas, klien mengatakan kepalanya masih pusing.
O: Klien terlihat masih pucat, mukosa bibir klien masih terlihat lembab.
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan cairan dan elektrolit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5

Kamis, 28 januari 2016 (12.45)

S: Klien mengatakan minumnya sudah mulai banyak, klien mengatakan minumnya 500ml/hari, klien
mengatakan lemasnya sudah hilang.
O: Klien terlihat lebih segar, intake klien (minum 1000ml/hari), intake dan output klien balance.
A: Tujuan tercapai, masalah gangguan cairan dan elektrolit teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-5

4. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal

Data Subjektif:
Klien mengatakan belum BAB ± 14 hari
Klien mengatakan sulit untuk BAB
Klien mengatakan setelah diberikan obat Yall BAB 1x dan fesesnya cair (berwarna hitam)
Klien mengatakan perutnya keras (kembung)
Data Objektif:
Klien terlihat sulit untuk BAB
Feses klien berwarna hitam dan konsistensinya cair
Perut klien teraba keras
Bising usus klien 3x/menit
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 3x24
jam diharapkan masalah gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan dengan mobilitas
intestinal dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1) BAB klien kembali normal (3x.hari)
2) Perut klien tidak keras/kembung lagi
3) Feses klien setengah padat, berwarna kuning, berbau khas feses
4) TTV klien kembali normal
5) Bising usus klien dalam batas normal (9-12x/menit)
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Kaji TTV klien (TD,S,N,RR)
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
2) Anjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Rasional: untuk merangsang paristaltik sebelum defekasi
3) Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat (brokoli, kismis, buah apel, pir, pisang, oat
dan gandum)
Rasional: membantu klien mengatasi masalah susah BAB
4) Auskultasi bising usus klien
Rasional: untuk mengetahui bising usus biasanya meningkat pada saat konstipasi
5) Monitor intake dan output klien
Rasional: membantu mengidentifikasi dehisrasi dan kekurangan nutrisi
Kolaborasi
6) Pemberian therapy obat Yall (Dulcolax) setiap pagi
Rasional: membantu mencahar feses atau mengeluarkan feses
7) Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman
Rasional: agar klien menjadi lebih rileks
Implementasi
Selasa, 26 januari 2016
a. 12.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 96/80 mmhg, N: 88x/menit, S: 37ºC RR: 23x/menit
b. 12.10 WIB Menganjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Respon: Klien mengatakan belum minum jus tetapi sudah minum air hangat
c. 12.25 WIB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berserat (brokoli, kismis, pir, pisang
pepaya)
Respon: Klien mau makan buah pisang
d. 12.30 WIB Mengauskultasi bising usus klien
Respons: Bising usus klien 3x/menit

e. 12.45 WIB Memonitor intake dan output klien

Respon: Intake : Infus 500
Minum 600 +
1100
Output: Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
 IWL + output = 36 + 1000 = 1036
Balance Cairan:
Intake – output = 1000 – 1036 = -36 cc
f. 12.50 WIB Memberikan terapi obat Yall (Dulcolax)
Respon: Klien sudah diberikan obat sesuai instruksi dokter setiap pagi (Dulcolax)
Rabu, 27 januari 2016
a. 11.10 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 90/40 mmhg, N: 83x/menit, S: 36ºC RR: 20x/menit
b. 11.20 WIB Menganjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Respon: Klien minum jus pir
c. 11.30 WIB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berserat (brokoli, kismis, buah pir,
pisang dan pepaya)
Respon: Klien mengatakan sudah diberikan papaya dari rumah sakit
d. 11.40 WIB Mengauskultasi bising usus klien
Respon: Bising usus klien 7x/menit
e. 12.00 WIB Memonitor intake dan output klien
Respon: Intake: Infus 500
Minum 850 +
1350
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950= 986
Balance Cairan: Intake – output = 1350 – 986 = 364 cc
f. 12.05 WIB Memberikan therapy obat Yall (Dulcolax)
Respon: Klien sudah diberikan obat sesuai instruksi dokter dan sudah BAB 1x/hari
Kamis, 28 januari 2016
a. 11.05 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 100/90 mmhg, N: 81x/menit, S: 36,3ºC RR: 19x/menit
b. 11.15 WIB Menganjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Respon: Klien mengatakan minum air hangat sebanyak 1 gelas
c. 11.20 WIB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
Respon: Klien mengatakan sudah makan buah papaya tetapi tidak habis
d. 11.30 WIB Mengauskultasi bising usus klien
Respon: Bising usus klien 9x/menit
e. 11.40 WIB Memonitor intake dan output
 Respon: Intake: Infus 500
Minum 1000 +
1500
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950 = 986
Balance Cairan: Intake – output = 1500 – 986 = 514cc
f. 12.00 WIB Memberikan therapy obat Yall (Dulcolax)
Respon: Klien sudah diberikan dulcolax dan sudah BAB juga 1x/hari

Evaluasi
Selasa, 26 Januari 2016 (13.45 WIB)
S: Klien mengatakan tadi pagi diberikan obat dulcolax, klien mengatakan sudah BAB 1x/hari, klien
mengatakan fesesnya cair dan berwarna hitam.
O: Bising usus klien 5x/menit, klien terlihat minum air hangat sebanyak 1 gelas
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya
mobilitas intestinal
P: Lanjutkan inervensi 1-6

Rabu, 27 januari 2016 (12.45 WIB)

S: Klien mengatakan setiap pagi diberikan obat dulcolax, klein mengatakan setiap diberikan dulcolax
bisa BAB.
O: Klien terlihat minum jus pir, bising usus klien meningkat 7x/menit.
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya
mobilitas intestinal belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-6

Kamis, 28 januari 2016 (13.00 WIB)

S: Klien mengatakan perutnya masih terasa kembung, klien mengatakan masih diberikan obat
dulcolax.
O: Perut klien teraba keras, bising usus klien 9x/menit, klien terlihat dalam posisi semi fowler.
A: Tujuan tercapai sebagaian, masalah gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya
mobilitas intestinal teratasi sebagaian
P: Pertahankan intervensi 1-5, lanjutkan intervensi 6