EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM
No. Kode :
Tgl Terbit :
Daftar Tgl.Mulai :
tilik Berlaku
No. Revisi :
Halaman :

UPT Puskesmas Ttd Abi Sofian, SKM

Cinta Manis ……………………………. NIP. 196610211988031002

Unit : ................................................................
Nama Petugas : ................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas obat menginformasikan kepada
Petugas Medis tentang isi Formularium
Puskesmas?

2 Apakah Petugas obat mengumpulkan sampling resep

selama 3 bulan terakhir?

3 Apakah Petugas obat mengumpulkan dan mencatat

data obat yang tertulis diresep tetapi tidak
tersedia di Formularium Puskesmas?

4 Apakah Petugas obat menghitung jumlah obat di resep

yang tidak masuk dalam Formularium
Puskesmas (A)?

5 Apakah petugas farmasi menghitung jumlah obat dalam

Formularium Puskesmas (B)?

6 Apakah petugas farmasi menghitung tingkat kesesuaian

peresepan dengan membandingkan jumlah
obat di resep yang tidak tercantum dalam
Formularium Puskesmas dengan jumlah obat
dalam Formularium Puskesmas.
Rumus = A/B x 100 % ?

7 Apakah Petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi

kesesuaian peresepan dengan formularium
kepada Kepala Puskesmas?
8 Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil
evaluasi kesesuaian Peresepan dengan
formularium dengan melaksanakan pertemuan
dalam rangka pembinaan terhadap Petugas
Penulis resep?
Jumlah

Compliance Rate: ............. %

Cinta Manis ,
Pelaksana/ Auditor

..................................................
NIP.