Anda di halaman 1dari 38

PENDATAAN KELUARGA SEHAT (KS)

PUSKESMAS KAMPALA
KECAMATAN SINJAI TIMUR, KABUPATEN SINJAI, PROPINSI SULAWESI SELATAN

DESA : KAMPALA 1 = Ya 2 = Tidak N = Tidak ada indikator


DUSUN : KAMPALA
RT/RW : 006/003 Nama Pengumpul Data/ Tgl Puldat :
Indikator keluarga Sehat
No Urut Keluarga

ST PERKAWINAN
No Urut Rumah

Hub. Keluarga Akses Hasil Anggota Wanita Ibu

PEKERJAAN

Pekerjaan
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi
Nama KK/Anggota JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Keluarga Jamban BAB Di Obat AK Di Obat Di Obat Tekanan thn Difaskes
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Diagnosa Teratur Dipasung Diagnosa Teratur Diagnosa Teratur Darah ikut KB < 12 bln
115 134 BAHAR L 1 `08-10-1964 7307030810640001 0000928780209 4 5 1 1 1 2 2 2 2 2 130/100 1 2
YASMI P 2 `03-05-1975 `7310064305750004 000093143552 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 2 2
HERO P 6 `31-12-1937 `7307037112370065 0000928778488 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 120/60 2

116 135 MANSIR L 1 `05-07-1977 `7307030507750002 0002365930315 4 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 130/70 1


HAMRAH P 2 31-3/973 `7307034303730001 TIDAK ADA 4 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 90/70 2 2

117 136 GENO P 1 31/12/1938 `7307037112380037 000128582256 5 4 1 1 1 2 2 2 2 2 160/100 2


JUMAIN L 2 01/09/1983 `73070301010983001 TIDAK ADA 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2

118 137 SUDIRMAN L 1 29/07/1984 7307032907840004 0000929652085 4 6 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 100/70 2

NURAENI P 2 9/9/1990 7307034909900004 0000929652794 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 90/70 2

AINUN FAJRIANSYAH P 3 1/6/2010 7307030106100001 TIDAK ADA 1 1 1

NURUL FARHANATUL KAMILA P 3 26/10/2013 7307036610130001 0001563806823 1 1 1

119 138 Hume P 1 31/12/1947 7307037112470067 0000929653997 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1150/90 2 N


Safiah P 7 31/12/1969 7307037112690028 0000929653097 3 6 1 1 1 1 1 2 2 2 2 130/80 2 N

139 Akmal L 1 23-01-1994 7303012301940002 0000929654313 5 9 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 2 1


RIska Amalia P 2 28-02-1997 7307036802970002 0002365936659 5 1 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 2 1
Rafa Muzzam P 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1

120 140 SABONTA L 1 31/12/1956 7307033112560043 00001286606446 6 6 1 1 1 1 1 2 2 1 1 150/80 2 N


NILAWATI 31/12/1968 7307037112680086 0000009698174 5 1 1 1 1 1 1 2 2 2 120/80 2 N

121 141 SUARDI L 1 `31-12-1962 `7307033112620084 0002365936672 1 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/60 2 2


RAMLAH P 2 `31-12-1974 `7307037112740060 TIDAK ADA 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 120/60 2 2
RUSNI P 3 `09-02-1993 `7307034902930001 0002365936705 7 1 1 1 1 2 2 2 2 2 110/60 2
RUKMAWATI P 3 `23-11-1996 `7307036311960001 0002365936683 5 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
NURFATIMAH P 3 `04-03-2009 `7307030403090001 TIDAK ADA 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2

142 RUSDI L 1 `28-01-1988 `7307032801880001 0002365930629 7 6 1 1 1 2 2 2 2 2 110/60 2 2


HERAWATI P 2 `22-06-1988 `7307036206880002 0002365930645 5 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

Indikator keluarga Sehat


No Urut Keluarga

ST PERKAWINAN
Hub. Keluarga
No Urut Rumah

Akses Hasil Anggota Wanita Ibu

PEKERJAAN

Pekerjaan
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi
Nama KK/Anggota JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Keluarga Jamban BAB Di Obat AK Di Obat Di Obat Tekanan thn Difaskes
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Diagnosa Teratur Dipasung Diagnosa Teratur Diagnosa Teratur Darah ikut KB < 12 bln
ZAIRATUL L 3 `29-08-2015 `7307036908150001 0002365930631 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2

122 143 MUH. JAFAR L 1 `31-12-1963 `7307033112630082 0001936966241 3 6 1 1 1 2 2 2 2 2 110/80 2 2


MARYAM P 2 `31-12-1967 `7307037112670115 0001936966252 3 5 1 1 1 2 2 2 2 2 110/70 2 2
BACOA L 3 ` 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1

123 144 SAENUDDIN L 1 `10-07-1975 `7307032107750001 0001563806856 3 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 2 2


HARTANI P 2 `04-02-1984 `7307035402840001 0000194637879 4 2 1 1 1 2 2 2 2 2 110/60 2 2
NURUL HIKMAH P 3 27/01/2006 `7307036701060001 0001563806867 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
ISMAIL HASAN L 3 30/01/2008 `7307033001080001 0001563806878 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
TENE P 6 31/12/1946 `7307037112460044 000156380689 2 1 1 1 2 2 2 2 2 140/90 2

124 145 NORMA P 1 31/12/1960 7307037112600082 0001479055994 5 1 1 1 2 2 2 2 2 ADA SAMA K EBNG 2 N


HIJRA P 3 05/10/2008 7307036006030002 0000928671761 2 1 1 1 2 2 2 2 2 100/70 2 N

125 146 MUH. JAMIL L 1 `16-05-1974 `7307031605740001 0001936965745 3 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/80 2 2


NURJANAH P 2 `15-04-1972 `7307035504720001 0001940637857 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 110/70 2 2
ARI ARDIANSYAH L 3 `27-06-2002 `7307033005040003 TIDAK ADA 5 2 1 1 1 2 2 2 2 2 100/70 2
NURAZIZAH JAMIL P 3 `30-05-2004 `7307036706020001 TIDAK ADA 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
MUH. AL-AZHAR A L 3 `21-05-2006 `7307032105080003 0001936965778 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
RUDI ALAMSYAH L 3 `12-08-2008 `7307031206080001 0001936965789 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
ZULFIKAR JAMIL L 3 `04-10-2010 `7307030411100001 0001936965791 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
NURFAIKAH JAMIL P 3 `12-10-2012 `7307035210120001 0001936965802 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
RESKI RAMADHANI L 3 `11-07-2015 `7307035107150001 0001936965813 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2

126 147 HASYIM L 1 31/12/1962 7307033112620075 0001563807058 3 6 1 1 1 2 2 2 2 2 130/90 1


SIBA P 31/12/1968 7307037112680025 0001563807069 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 140/100
' FAJAR MENYINSIR L 20/03/1998 7307032003980001 0001563807071 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1

127 148 ARNI P 1 `15-05-1982 `7307035150820001 TIDAK ADA 4 1 1 1 1 2 2 2 2 2 100/90 2


ANRI SETIAWAN L 3 `02-06-2001 `7307030206010003 0001069997556 5 2 1 1 1 2 2 2 2 2 90/70 2
ASTIANI ADRIANI P 3 `23-03-2003 `7300703230303005 TIDAK ADA 4 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
FADIL L 3 `02-03-2006 `7307030203060001 0001069997578 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
SALWAH NADIA P 3 `24-01-2009 `7307036401090002 0001069997589 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2

128 149 SAKKA L 1 `01-07-1959 `7307030107590024 0000929808729 3 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/90 2 2


HALIJA P 2 `01-07-1972 `7307034107720038 0000929809067 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 110/80 2 2
WAHIDA P 3 `12-12-1993 `730703521930006 0000929810158 5 1 1 1 1 2 2 2 2 2 100/70 2
FAHMI L 3 `07-04-1997 `7307030704970005 0000929810891 5 1 1 1 1 2 2 2 2 2 100/60 2
NARTI P 3 `06-01-2000 `7307034601000001 0000929811554 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 100/60 2

Indikator keluarga Sehat


No Urut Keluarga
No Urut Rumah

Akses Hasil Anggota Wanita Ibu


S. PERKAWINAN
Hub. Keluarga

PENDIDIKAN

Pekerjaan Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi


Nama KK/Anggota Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
JK Tgl. Lahir NIK NO JKN
Keluarga Obat Di Obat Tekanan thn Difaskes
Jamban BAB Di Obat AK Di
Tersedia Terlindung Tersedia saniter di Jamban Teratur Dipasung Teratur Diagnosa Teratur Merokok
Diagnosa Diagnosa Darah ikut KB < 12 bln

IRWAN L 6 `12-12-1988 TIDAK ADA 6 5 1 1 1 2 2 2 2 2 2

ATIBA UFAIRAH P 5 `29-05-2016 TIDAK ADA 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


129 150 BAHRI L 1 2/7/1950 0000128639823 4 3 1 1 1 2 2 2 1 1 150/100 1 N
7307030702500001
HUDAYA P 2 5/15/1957 0000128639834 3 1 1 1 1 2 2 2 1 1 170/110 2
7307035505570001

130 151 ZULKIFLI L 1 23/09/1981 0001101996011 7 3 1 1 1 2 2 2 2 2 110/70 1 1


7307032309810001

SURIATI P 2 20/10/1981 0002365933228 7 3 1 1 1 2 2 2 2 2 100/70 2


7307036010810001
PUTRI SALSABILA P 3 01/04/2010 0000196302598 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
7307031041000001
NUR ABDILA P 3 15/04/2017 0002365933239 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1
7307031504170001

131 152 TAJUDDIN L 1 `31-12-1966 0000936966138 1 5 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 1 2


7307033112660062

NURASIA P 2 `31-12-1965 0000936966149 4 9 1 1 1 2 2 2 2 2 `130/80 2 2


7307037112650004

RISKA SATRI P 3 `12-02-1998 0000936966151 6 2 1 1 1 2 2 2 2 2 90/70 2


7307035202980005
SAKIA BAIDURI P 3 `10-10-2002 0000936966162 5 2 1 1 1 2 2 2 2 2 90/70 2
7307035010020002

132 153 GENO P 2 `31-12-1958 `7307037112580076 0000928834885 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 140/80 2 2

134 154 MUH. TAHIR L 1 `05-01-1975 7307030501750003 TIDAK ADA 5 3 1 1 1 2 2 2 2 2 133/82 2 2

MILDAYANTI P 2 `31-12-1980 7307037112800002 000162947457 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 110/69 2 2

AMAL TAHIR L 3 `26-03-2004 7307032603040002 0000162947452 4 2 1 1 1 2 2 2 2 2 100/60 2

AGUN ANUGRAH L 3 `27-03-2005 7307032703050001 0000162847578 4 2 1 1 1 2 2 2 2 2 90/60 2

FATAHILLAH L 3 `05-01-2008 7307030504060001 TIDAK ADA 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 106/79 2

AL MUZAQIR L 3 `07-04-2012 7307030704120001 0002365931913 2 1 1 1 2 2 2 2 2 88/65 2


Indikator keluarga Sehat

Akses Hasil Anggota Wanita Ibu


No Urut Keluarga
No Urut Rumah

S. PERKAWINAN
Hub. Keluarga

PENDIDIKAN
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi

Pekerjaan
JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Nama KK/Anggota
Keluarga Obat Di Obat
Tekanan thn Difaskes
Jamban BAB Di Obat AK Di
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Teratur Dipasung Teratur Diagnosa Teratur
Diagnosa Diagnosa Darah ikut KB < 12 bln

135 155 PT DOLO L 31-12-1934 7307033112350017 TIDAK ADA 5 6 1 1 1 2 2 2 2 2 140/90

HANIA P 31-12-1942 7307037112420039 0000929317656 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 110/80

136 156 IMRAN L `07-08-1979 `7307030788790003 TIDAK ADA 3 5 1 1 1 2 2 2 2 2 160/80 1 2


1

MISBAH P `03-12-1981 `7301014312810001 TIDAK ADA 6 5 1 1 1 2 2 2 2 2 110/80 2 2


2

SANDI SAPUTRA L `08-12-2006 7307030812060000 TIDAK ADA 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


3

ALYA FAZILA P `22-09-2012 7307036209120000 TIDAK ADA 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


3

137 157 MUHANI P `31-12-1942 `7307037112420113 0000928654907 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 130/90 2


1

RUDDING L `10-071972 `7307031007720004 0000928655109 8 1 1 1 2 2 2 2 2 120/80 2


3

138 158 AGUS L `15-08-1995 `7307031508950002 0000929810676 2 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/80 1 2


1

ARDA P `23-12-1996 `7307036312980001 TIDAK ADA 2 9 1 1 1 2 2 2 2 2 130/10 2 2


2

ST. HAJAR P `01-07-2016 ` 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


3

139 159 DEWA L `31-12-1978 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 1 2


1 7307030107830042 PBI 6
SUNARTI P `31-12-1984 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/90 2 1
2 7307037112840073 PBI 6
AL MAUMMAR L `03-06-2005 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307030306050002 PBI 4

HAERUL M L `15-10-2006 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307031510060001 PBI 4

SAHWAL L `29-10-2007 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307032910070001 PBI 3

WAHYU AL QADRI L `18-02-2015 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


3 7307031802150001 PBI

ENRE L `31-12-1947 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
6 7307033112470064 0000928637594 1

Indikator keluarga Sehat

Akses Hasil Anggota Wanita Ibu


No Urut Keluarga
No Urut Rumah

S. PERKAWINAN
Hub. Keluarga

PENDIDIKAN
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi

Pekerjaan
JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Nama KK/Anggota
Keluarga Obat Di Obat
Tekanan thn Difaskes
Jamban BAB Di Obat AK Di
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Teratur Dipasung Teratur Diagnosa Teratur
Diagnosa Diagnosa Darah ikut KB < 12 bln

140 160 SYAMSUL ALAM L `30-10-1969 6 1 1 1 2 2 2 2 2 130/90 1 2


1 7307030109690002 0001563806531
ST. RIANG P `24-10-1974 1 1 1 1 2 2 2 2 2 140/90 2 1
2 7307036410740002 PBI
ASRUL L `26-05-2001 2 1 1 1 2 2 2 2 2 130/80 2
3 7307032605010001 0001936966307 6

ST AISYAH P `23-06-2009 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307036306090002 0001563806553

AL VIKA P `06-04-2013 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307036604130002 PBI

141 161 SUARDI L `10-08-1995 `7307034412990002 0002444191503 3 6 1 1 1 2 2 2 2 2 120/80 2


1

IRMAWATI P `04-12-1999 `7307031008950002 0002444191413 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 110/70 2


2

RAHMAT HIDAYAT L `19-09-2015 TIDAK ADA 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


3
162 NURBAYA P `31-12-1971 `7307037112710058 0001069999492 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 130/80 2
1

INRAWATI P `31-12-1988 `7307031205010002 TIDAK ADA 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 130/70 2


3

SYAHRUL L `12-05-2001 `7307031205010002 0002365937651 3 2 1 1 1 2 2 2 2 2 110/70 2


3

SYAHRIL L `05-06-2007 TIDAK ADA 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2


3

142 163 TIDAK MAU BUKA PINTU


Imunisasi Bayi Balita
Dasar ASI Timbang
Lengkap Eks < 5 thn
12-23 bln 7-23 bln
Imunisasi Bayi Balita
Dasar ASI Timbang
Lengkap Eks < 5 thn
12-23 bln 7-23 bln
1
Imunisasi Bayi Balita
Dasar ASI Timbang
Lengkap Eks < 5 thn

12-23 bln 7-23 bln


1 1 1
Imunisasi Bayi Balita

Dasar ASI Timbang

Lengkap Eks < 5 thn

12-23 bln 7-23 bln


Imunisasi Bayi Balita

Dasar ASI Timbang

Lengkap Eks < 5 thn

12-23 bln 7-23 bln


MATRIKS PENGHITU

1 asfar
Pertanyaan Nilai
NO INDIKATOR Ayah
Rumah Tangga Keluarga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap N
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar N
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN) 4/(12-7)

2 kamaruddin
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

3 huse
Pertanyaan Nilai
NO INDIKATOR Ayah
Rumah Tangga Keluarga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

4A rallu k
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

4B NURDIANA
Pertanyaan Anak Anak
NO INDIKATOR Ibu
Rumah Tangga
A B C E F G
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

5 HARMALIA
Pertanyaan Nilai
NO INDIKATOR KK F.L
Rumah Tangga Keluarga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

6 BONE T
Pertanyaan Anak Nilai
NO INDIKATOR Ibu
Rumah Tangga Keluarga
A B C E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

7 DARWIS
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

8 AKMAL
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

9 AHMAD RALLU
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

### SAKIB LOJI


Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

10 B
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
IKS PENGHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

11
NO

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

12
Anak Anak Nilai
NO
Keluarga
G H A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

13
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

14 A

NO
Nilai
Keluarga A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

14 B
Nilai
NO
Keluarga
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

15A
NO

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

15B
NO

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

16A
Nilai
NO
Keluarga
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

16B
Anak Nilai
NO
Keluarga
G A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

16 C
Anak Anak Nilai
NO
Keluarga
G H A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

Nilai
Keluarga

Nilai
Keluarga
KELUARGA SEHAT (IKS)

TIRE
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

HASMAH
Pertanyaan Anak Nilai
INDIKATOR Ayah
Rumah Tangga Keluarga
B C D H
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

RUSTAM
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

SIRAJUDDIN H
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

OTI HARPENI
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

MUH. AMIN
INDIKATOR Pertanyaan Ayah Ibu Anak
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

SAGGA
Pertanyaan Nilai
INDIKATOR KK
Rumah Tangga Keluarga
B C D
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

SYOANG
Pertanyaan
INDIKATOR KK CUCU CUCU
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

JAMALUDDIN
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)

JUMAIN
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
FL Nilai
Keluarga
G

Anak Nilai
Keluarga
G

Nilai
Keluarga

Nilai
Keluarga
Anak Anak ANAK Nilai
Keluarga
G H I
Nilai
Keluarga

Nilai
Keluarga
Nilai
Keluarga
MATRIKS PENGHITUNGAN IKS

NO INDIKATOR Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga


1 2 3 4 5 6
1 Keluarga mengikuti program KB
Persalinan ibu di fasilitas
2
pelyanan kesehatan
Bayi mendapatkan imunisasi
3
dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI eklusif
5 pertumbuhan balita dipantau
Penderita TB Paru yang berobat
6
sesuai standar
Penderita hipertensi yang
7
berobat teratur
Penderita gangguan jiwa berat
8
berobat dan tidak diterlantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
yang merokok
10 keluarga sudah menjadi angkota JKN
keluarga memiliki akses/
11
menggunakan sarana air bersih
keluarga memiliki akses/
12
menggunakan jamban keluarga
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
Indiks keluarga sehat (IKS)
GHITUNGAN IKS WILAYAH

Cakupan
Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga IKS RT/
7 8 9 10 11 12 13 14 15
RW/DESA

Anda mungkin juga menyukai