PUSKESMAS KAMPALA
KECAMATAN SINJAI TIMUR, KABUPATEN SINJAI, PROPINSI SULAWESI SELATAN
ST PERKAWINAN
No Urut Rumah
PEKERJAAN
Pekerjaan
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi
Nama KK/Anggota JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Keluarga Jamban BAB Di Obat AK Di Obat Di Obat Tekanan thn Difaskes
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Diagnosa Teratur Dipasung Diagnosa Teratur Diagnosa Teratur Darah ikut KB < 12 bln
115 134 BAHAR L 1 `08-10-1964 7307030810640001 0000928780209 4 5 1 1 1 2 2 2 2 2 130/100 1 2
YASMI P 2 `03-05-1975 `7310064305750004 000093143552 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 120/70 2 2
HERO P 6 `31-12-1937 `7307037112370065 0000928778488 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 120/60 2
ST PERKAWINAN
Hub. Keluarga
No Urut Rumah
PEKERJAAN
Pekerjaan
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi
Nama KK/Anggota JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Keluarga Jamban BAB Di Obat AK Di Obat Di Obat Tekanan thn Difaskes
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Diagnosa Teratur Dipasung Diagnosa Teratur Diagnosa Teratur Darah ikut KB < 12 bln
ZAIRATUL L 3 `29-08-2015 `7307036908150001 0002365930631 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
PENDIDIKAN
S. PERKAWINAN
Hub. Keluarga
PENDIDIKAN
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi
Pekerjaan
JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Nama KK/Anggota
Keluarga Obat Di Obat
Tekanan thn Difaskes
Jamban BAB Di Obat AK Di
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Teratur Dipasung Teratur Diagnosa Teratur
Diagnosa Diagnosa Darah ikut KB < 12 bln
HAERUL M L `15-10-2006 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307031510060001 PBI 4
SAHWAL L `29-10-2007 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307032910070001 PBI 3
ENRE L `31-12-1947 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
6 7307033112470064 0000928637594 1
S. PERKAWINAN
Hub. Keluarga
PENDIDIKAN
Akses SAB Gangguan Jiwa TB Paru Hipertensi
Pekerjaan
JK Tgl. Lahir NIK NO JKN Jamban Keluarga peng. keluarga 10 - 54 Melahirkan
Nama KK/Anggota
Keluarga Obat Di Obat
Tekanan thn Difaskes
Jamban BAB Di Obat AK Di
Tersedia Terlindung Tersedia Merokok
saniter di Jamban Teratur Dipasung Teratur Diagnosa Teratur
Diagnosa Diagnosa Darah ikut KB < 12 bln
ST AISYAH P `23-06-2009 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307036306090002 0001563806553
AL VIKA P `06-04-2013 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 7307036604130002 PBI
1 asfar
Pertanyaan Nilai
NO INDIKATOR Ayah
Rumah Tangga Keluarga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap N
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar N
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN) 4/(12-7)
2 kamaruddin
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
3 huse
Pertanyaan Nilai
NO INDIKATOR Ayah
Rumah Tangga Keluarga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
4A rallu k
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
4B NURDIANA
Pertanyaan Anak Anak
NO INDIKATOR Ibu
Rumah Tangga
A B C E F G
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
5 HARMALIA
Pertanyaan Nilai
NO INDIKATOR KK F.L
Rumah Tangga Keluarga
A B C D E
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
6 BONE T
Pertanyaan Anak Nilai
NO INDIKATOR Ibu
Rumah Tangga Keluarga
A B C E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
7 DARWIS
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
8 AKMAL
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
9 AHMAD RALLU
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
10 B
Pertanyaan Anak
NO INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
A B C D E F
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
IKS PENGHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
11
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
12
Anak Anak Nilai
NO
Keluarga
G H A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
13
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
14 A
NO
Nilai
Keluarga A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
14 B
Nilai
NO
Keluarga
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
15A
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
15B
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
16A
Nilai
NO
Keluarga
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
16B
Anak Nilai
NO
Keluarga
G A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
16 C
Anak Anak Nilai
NO
Keluarga
G H A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
Nilai
Keluarga
Nilai
Keluarga
KELUARGA SEHAT (IKS)
TIRE
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
HASMAH
Pertanyaan Anak Nilai
INDIKATOR Ayah
Rumah Tangga Keluarga
B C D H
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
RUSTAM
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
SIRAJUDDIN H
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
OTI HARPENI
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
MUH. AMIN
INDIKATOR Pertanyaan Ayah Ibu Anak
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
SAGGA
Pertanyaan Nilai
INDIKATOR KK
Rumah Tangga Keluarga
B C D
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
SYOANG
Pertanyaan
INDIKATOR KK CUCU CUCU
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
JAMALUDDIN
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
JUMAIN
Pertanyaan Anak
INDIKATOR Ayah Ibu
Rumah Tangga
B C D E F
Keluarga mengikuti program KB
Ibu hamil melahirkan di Fasyankes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
Pemberia ASI eklusif bayi 0-6 bulan
Pemantauan pertumbuhan balita
Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
Σ indikator bernilai 1/ (12-ΣN)
FL Nilai
Keluarga
G
Anak Nilai
Keluarga
G
Nilai
Keluarga
Nilai
Keluarga
Anak Anak ANAK Nilai
Keluarga
G H I
Nilai
Keluarga
Nilai
Keluarga
Nilai
Keluarga
MATRIKS PENGHITUNGAN IKS
Cakupan
Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga IKS RT/
7 8 9 10 11 12 13 14 15
RW/DESA