KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA “So Berkas Kialm Individual Pasien Kode Rumah Sakit_ —: 1408079, Kelas Rumah Sakit =: Nama RS : RUMAH SAKITTHURSINA Jeni Tarif 27/09/2018 TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 0002265939241 Nomor SEP + 0064R0060919V001177 Nomor Rekam Medis : 010343-13 ‘Tanggal Masuk : 27/09/2019 mur Tahun : 58 Tanggal Keluar + 27/09/2019 mur Hari 21724 Jenis Perawatan 1: 2*Rawat Jalan Tenggel Lahir + 05/04/1960 Care Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2 Perempuan Los A hart Kelas Perawatan Regular erat Lahir te Diagnosa Utema 209.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions Diagnesa Sekunder :-N18.9__ Chronic renal fallure, unspecified N20,0 Calculus of kidney Prosedur 7 ADL Sub Acute - ADL Chronic : Hasil Grouping INA-CBG 44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 186,700.00 Sub Acute - : Rp 0.00 Chronie = : Rp 0.00 Special CMG > - - ct 0.00 Total Tarif Rp 186,700.00SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RS THURSINA ogi9vooi177 Peserts 139241 (MR.010343-13 ) coB uns. Rawat Kelamin ‘Perempuan Kis. Rawat 5 Penjamin Pamen Menenrvten, Wentiter Asi PEKERJA MANDIRI Ratan celuarga Pasien Br~a; TU Mia SURAT KETERANGAN KONTROL © od42, — NoRdumMats 2. es ‘Nama Pasicn KY Sarvarals ae OS (ey late Diagnosis Terapi Belum / Sudatrdapat di kembalikan ke fasiitas perujuk dengan alasan: ba outer haus Rencana tingkat lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya: Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 /satu) kali kunjungan dengan diagnosis di atas. Tanggal Kontrol Ulang : Dokter Penanggung JawabRUMAH SAKIT THURSINA KECAMATAN MANDAU Jalan Hangtuah No. 94 Telp. (0765) 597773-597782 Hp. 0852 7173 2351 / 0823 8422 0204 e-mail : rs.thursina@ymail.com SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN ( SBPK) 4. Nama Pasien Ear [1] kunjungan Awal 2, No. Rekam Medis ee : Ey Kontro! Lanjutan 3. Tanggal Lahir pies eee [J Obeservasi 4, Jenis Kelamin Perempvcn eat (JJ Post Operasi a lon U6. 5. Tanggal Masuk RS -: ...... Berat Lahir grams 6 CaraKeluarRS — :[_] Sembuh Rawat [_] Rujuk [_] Pulpak [—] Meninggal kabur ANAMNESA: Yad Com POLIKLINIK / TINDAKAN / PEMERIKSAAN | TTD & NAMA JELAS PENUNJANG DIAGNOSA een! PENUNJANGITETAP | DOKTER/ PETUGAS KODE ICD X DIAGNOSAUTAMA: (lip 209.4 DIAGNOSA TAMBAHAN : Dre bor Nog Motte pr H20.0 KODE ICD 9 CM TINDAKAN UTAMA TINDAKAN TAMBAHAN i Dokter Penanggung Jawab Pelayanan eneRS THURSINA DURI « MHangtush te 93, Kee, Mandau ‘Dun, Raw Mp: G823-8422-0204, E-mai oe 's.thursna@ymatcom BiLuiNG NoNota 2019/09/R3/003123 Unifinstansi Pokink Penyakx Daum — |) Vanggat@ lam : 2019-05-27 1e.22-42 oer 2010345-13 Nama Pacin : SARBAIYAM. NY (G1Th) Alama Pacen : SONTANG, -, -, Bokter 2 de: Yuk Condo Arites, Sp. Admminstesti | ‘ Reker Medi: © Z Tiniakan Tart dr. Specale BPS ——3.0200.000 Obarainme Ranta Hexafam TAME 46.9 2.999 i Viemain 8 Compe ee (Kaien) oe Cokum Lactate (kino) 10.0 1.080 Coder 10 Mg (Okt @ Narkarka) Sere ee Sopagn Est 4) (Symp) 1.0 30.030 43.450 Tatatstean bara ea 1 15.000 yoTa hana 158.450 PP ° Tagan + pay o SA PIUTANG 156.450 Kec. Mandsu fur 27-8 36h 25 Pat Penance agen