UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

Jln Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Tlp/Fax. (0322) 323457

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian
A. Data Biografi
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Bahasa yang digunakan :
Orang yang mudah dihubungi :
Alamat & Telp :
B. Riwayat Keluarga
Genogram

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah :
Transportasi yang digunakan :
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :
Transportasi yang digunakan :
Pendapatan :
Kecukupan terhadap kebutuhan :
D. Riwayat Lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
E. Riwayat rekreasi
Hobi/minat :
Keanggotaan dalam organisasi :
Kegiatan liburan/perjalanan :
F. Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisoterapi : Jaraknya Km
Klinik : Jaraknya Km
Pelayanan kesehatan di rumah :
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :
APGAR keluarga :
Interpretasi :
G. Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :
Persepsi mitos kepercayaan :
H. Status kesehatan
Status kesehatan (hingga 5 tahun yang lalu) :
Riwayat pembedahan :
Penyakit yang diderita saat ini :
Keluhan utama saat ini :
 - Provokatif/palliative :
- Quality/quantity :
- Region :
- Severity scale :
Riwayat pengobatan/ Obat-obatan yang digunakan saat ini
No Nama Obat Dosis Ket

Status imunisasi :
Riwayat alergi :
a. Obat-obatan :
b. Makanan :
c. Faktor lingkungan :
I. Status Fungsional
Aktivitas sehari-hari
a. Indeks Katz/ Barthel (skor) :
Interpretasi :
b. Kegiatan olahraga :
Fungsi kognitif dan emosi
a. Mini-Mental state exam (MMSE):
Interpretasi :
b. Short portable mental status questionnaire (SPMSQ):
Interpretasi :
c. Inventaris depresi Beck/ GDS :
Interpretasi :
Nutrisi
a. Tinggi badan/Berat badan :
b. Nafsu makan :
c. Kemampuan mengunyah :
d. Kemampuan menelan :
e. Asupan cairan & elektrolit :
Eliminasi
a. Frekuensi BAB : Konsistensi/Warna:
b. Kemampuan menahan BAB :
c. Frekuensi BAK : Warna/Bau:
d. Kemampuan menahan BAK :
Istirahat & tidur
a. Durasi tidur :
b. Keluhan istirahat dan tidur :
Personal Hygiene
a. Penampilan umum :
b. Kebersihan gigi dan mulut :
c. Kebersihan rambut :
d. Kebersihan kuku
e. Frekuensi mandi :
f. Memakai pakaian bersih :
Aktivitas Seksual :
Psikologis
a. Persepsi klien :
b. Konsep diri :
c. Mekanisme adaptasi :
J. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum :
Tanda-tanda vital :
1. Sistem Persyarafan :
A. Tingkat kesadaran / GCS :
 B. Kepala dan wajah :
C. Leher :
D. Penginderaan
a) Penglihatan :
b) Pendengaran :
c) Penghidu :
d) Pengecap :
2. Sistem Kardiopulmonary :
A. Dada dan punggung :
B. Paru-paru :
C. Jantung :
D. Sirkulasi perifer/ CRT :
3. Sistem gastrointestinal :
A. Abdomen :
B. Status gizi :
C. Lambung :
D. Frekuensi bising usus :
4. Sistem genitaurinary :
A. Kandung kemih :
B. Genetalia :
C. Anus :
5. Sistem integumen :
A. Suhu permukaan kulit :
B. Turgor kulit :
C. Kuku :
D. Rambut dan kulit kepala :
6. Sistem muskuloskeletal :
A. Kekuatan otot :
B. Pergerakan :
C. Keseimbangan :
D. Frekuensi jatuh :
K. Data penunjang
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. EKG :
4. USG :
5. CT-Scan :

INDEKS KATZ

(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Sehari-Sehari )

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :…..Tahun TB/BB :….Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….. SD…..SLTP……SLTA…..PT
Alamat :
No Aktivitas Mandiri Bergantung
1 MANDI (BATHING)
Mandiri:
Memandikan diri sepenuhnya atau memerlukan bantuan utnuk
memandikan hanya satu bagian tubuh saja seperti punggung, area
genital atau ekstremitas yang cacat
Bergantung:
Perlu bantuan untuk mandi sepenuhnya atau lebih dari satu bagian
tubuh, masuk atau keluar kamar mandi
2 BERPAKAIAN (DRESSING)
Mandiri:
Mengambil pakaian dari lemari dan mengenakan pakaian baik dalam
maupun luar secara lengkap termasuk dapat memasang alas kaki
Bergantung:
Perlu bantuan dalam berpakaian secara total atau melengkapi pakaian
3 MERAWAT DIRI (TOILETTING)
Mandiri:
Pergi ke toilet, mengatur pakaian dan membersihkan area genital
tanpa bantuan
Bergantung:
Memerlukan bantuan dalam berpindah ke toilet, membersihkan diri
atau menggunakan pispot/ toilet
4 BERPINDAH (TRANSFERRING)
Mandiri:
Bergerak dan berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi tanpa
bantuan atau menggunakan alat bantu mekanik
Bergantung:
Perlu bantuan dalam bergerak dari dan ke tempat tidur atau kursi atau
memerlukan bantuan berpindah secara total
5 KONTROL SFINGTER (CONTINENCE)
Mandiri:
Pergi ke toilet, mengatur pakaian dan membersihkan area genital
tanpa bantuan
Bergantung:
Kadang-kadang atau selalu tidak dapat menahan buang air kecil
(mengompol) atau buang air besar
6 MAKAN (FEEDING)
Mandiri:
Memasukkan makanan dari piring ke dalam mulut tanpa bantuan,
persiapan makanan dapat dilakukan oleh orang lain
Bergantung:
Membutuhkan bantuan sebagian atau total untuk pemberian makan
atau kebutuhan makanan parenteral

Interpretasi:
Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontrol sfingter, berpindah, merawat diri, mandi dan berpakaian
Nilai B: Kemandirian dalam semua aspek kecuali 1 dari fungsi tersebut
Nilai C: Kemandirian dalam semua aspek, kecuali mandi dan 1 fungsi lainnya
Nilai D: Kemandirian dalam semua aspek kecuali mandi, berpakaian dan 1 fungsi tambahan
Nilai E: Kemandirian dalam semua aspek kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan 1 fungsi tambahan
Nilai F: Kemandirian dalam semua aspek kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan 1 fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada 6 fungsi tersebut

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUISIONAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini Untuk Mengetahui fungsi Intelektual Lansia)

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :….Tahun TB/BB :…Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….SD….....SLTP……..SLTA…......PT...........
Alamat :
Skore No Pertanyaan Jawaban

+ - 1 Tanggal berapa hari ini? Tgl Th

2 Hari apa sekarang ini?

 3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telepon Anda ?

Dimana alamat Anda ?(bila tidak
mempunyai no Tlp)

5 Barapa umur Anda?

6 Kapan Anda lahir?

7 Siapa bapak presiden Indonesia saat

ini?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama panggila kecil Anda?

10 Berapa 20 dikurangi tiga begitu

seterusnya sampai bilangan terkecil?

Jumlah Kesalahan Total

Keterangan:

1. Kesalahan 0-2 = Fungsi Intelektual Utuh

2. Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 = Kerisakan Intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual Berat

MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental )

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun……….Musim…..….Tanggal……...Hari……..Bulan……..
2 Orientasi 5 Dimana kita saat ini?
Negara….Provinsi….Kota….Panti/ RS….Lantai….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek, kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tersebut (untuk disebutkan)
Objek…………Objek………….Objek………….
4 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkatan
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada nomor 3
(REGISTRASI), bila benar 1 poin masing-masing objek
6 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan nama benda pada
klien (misalnya jam tangan atau pensil) (1)
Minta klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi” bila benar beri nilai 1 poin (1)
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut ini: “ambil kertas
ditangan anda, lipat 2 dan taruh dilantai”
- Ambil kertas (1)
- Lipat dua (1)
- Taruh lantai (1)
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah
beri nilai 1 poin)
- Tutup mata anda (1)
Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
- Tulis satu kalimat (1)
- Menyalin gambar (1)
Copying: minta klien untuk mengcopy gambar dibawah ini. Nilai
poin jika seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi (1)

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum

Composmentis/ Apatis/ Sumnolen/ Suoprus/ Coma

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi terjadi kerusakan kognitif yang mamerlukan
penyelidikan lebih lanjut

INVENTARIS DEPRESI BECK

Tingkat Untuk Mengetahui Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :….Tahun TB/BB :…Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….. SD…..SLTP……SLTA…..PT
Alamat :

No Uraian
I. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih
0 Saya tidak mearasa sedih
II. Pesimisme
 3 Saya merasa bahawa masa depan adalah sia-sia
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa unutk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
III. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan belakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
IV. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segala
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
V. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
VI. Tidak menyakai diri sendiri
3 Saya benci diri sendiri
2 Saya muak dengan diri sya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tida merasa kecewa dengan diri saya sendiri
VII. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri sendiri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
VIII. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya tidak kehilangan minat pad orang lain
IX. Keragu-raguan
3 Saya tidak bisa membuat keputusan
2 Saya mempunyai banyak kesulitan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
X. Perubahan gambaran diri
3 Saya marasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan perubahan yang permanen dalam penampilan yang saya
tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
XI. Kesulitan bekerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira kira baik sebelumnya
XII. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
XIII. Anoreksia
 3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singlkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :….Tahun TB/BB :…Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….. SD…..SLTP……SLTA…..PT
Alamat :
No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga/ teman- Adaptation
teman saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga/ taman- teman saya Partnership

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas keluarga/ teman-teman saya menerima dan Growth

 mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
kegiatan baru

4. Saya puas dengan cara keluarga/ teman-teman saya Affection

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya,seperti marah,sedih atau mencintai

5. Saya puas dengan cara keluarga / teman teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan –pertanyaan yang dijawab ;
Selalu : skore 2 TOTAL
Kadang-kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
Nilai < 3: Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6: Disfungsi keluarga sedang
Nilai 7-10: Disfungsi keluarga ringan/ tidak ada

II ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI MASALAH

(ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
III PRIORITAS MASALAH
IV PROSES KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN (SIKI)

DIAGNOSA
NO TUJUAN/KRETERIA IMPLEMNTASI EVALUASI
(SDKI) INTERVENSI
HASIL (SLKI)
1 2 3 4 6 7
Observasi

Terapeutik

Edukasi

Kolaborasi