LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL215822

1. Nama Lengkap : IBRAHIM (No Register : 505513)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 505513
3. Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
4. Tanggal Lahir : 28-05-1987
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jl.Guttu patalo
RT. 004 RW. 001
Kelurahan : LAGALIGO
Kecamatan : WARA
Kabupaten / Kota : KOTA PALOPO
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : Jl.Guttu patalo
RT. 004 RW. 001
Kelurahan : LAGALIGO
Kecamatan : WARA
Kabupaten / Kota : KOTA PALOPO
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : jl.dr.ratulangi km 7, kota palopo
Kabupaten / Kota : KOTA PALOPO
Provinsi : SULAWESI SELATAN
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : --
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 05343722223
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ibrahim87ibhe@gmail.com
12. Universitas : Universitas Indonesia Timur
No Ijazah : 0370/F.09/I-UIT/2009
Tanggal Ijazah : 2009-06-30
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota palopo, 03 October 2017

Yang membuat pernyataan

(IBRAHIM )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL215822
Nama : IBRAHIM
No Register : 505513
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : Jl.Guttu patalo RT. 004 RW. 001
Kecamatan. WARA Kelurahan. LAGALIGO
Kota palopo, Sulawesi Selatan

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota palopo, 03 October 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL215822
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI SELATAN
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 NO. 11 TEMALANREA, MAKASSAR
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL215822
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI SELATAN
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 NO. 11 TEMALANREA,
MAKASSAR
Pengirim:
Ibrahim
Jl.Guttu patalo RT. 004 RW. 001
Kecamatan. WARA Kelurahan. LAGALIGO
Kota palopo, Sulawesi Selatan

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)