SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Nana Marselina

Jabatan : Dokter Puskesmas Rasimah Ahmad Bukittinggi

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini

Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Jemaah tsb diatas didiagnosa sebagai

1.
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesahatan Nomor 15 Tahun 2016 TentangIstitaah Kesehatan Jemaah Haji
Menyatakan bahwa status Kesehatan Jemaah Haji tsb (RESIKO TINGGI/ TIDAK RESIKO TINGGI)* untuk
ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.
Bukittinggi, 10 JULI 2017

)* coret yang tidak perlu

dr. Nana Marselina

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Nana Marselina

Jabatan : Dokter Puskesmas Rasimah Ahmad Bukittinggi

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini

Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Jemaah tsb diatas didiagnosa sebagai

1.
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesahatan Nomor 15 Tahun 2016 TentangIstitaah Kesehatan Jemaah Haji
Menyatakan bahwa status Kesehatan Jemaah Haji tsb (RESIKO TINGGI/ TIDAK RESIKO TINGGI)* untuk
ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.
Bukittinggi, 10 JULI 2017

)* coret yang tidak perlu

dr. Nana Marselina