Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

SEORANG WANITA USIA 66 TAHUN DENGAN CF CLAVICULA

SINISTRA 1/3 TENGAH, CF COSTAE II, IV SINISTRA POSTERIOR, CF
COSTAE III, IV LATERAL, COS GCS E3V4M5, SAH REGIO
TEMPOROPARIETAL SINISTRA, CF 1/3 DISTAL FEMUR SINISTRA,
CF 1/3 DISTAL RADIUS SINISTRA

Oleh:
Fauziah Nur Sabrina G99181030

Periode: 18 November 2019 – 20 November 2019

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG WANITA USIA 66 TAHUN DENGAN CF CLAVICULA

SINISTRA 1/3 TENGAH, CF COSTAE II, IV SINISTRA POSTERIOR, CF
COSTAE III, IV LATERAL, COS GCS E3V4M5, SAH REGIO
TEMPOROPARIETAL SINISTRA, CF 1/3 DISTAL FEMUR SINISTRA,
CF 1/3 DISTAL RADIUS SINISTRA

Hari, tanggal : Selasa, 19 November 2019

Disusun oleh:
Fauziah Nur Sabrina G99181030

Mengetahui,

Pembimbing,

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

2
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 01483xxx
Alamat : Widoro, Sukoharjo
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 14 November 2019
Tanggal Periksa : 18 November 2019

2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis ke anak pasien. + 4
hari SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor dibonceng oleh
suami dengan menggunakan helm standar, tiba-tiba pasien ditabrak oleh
truk dari arah berlawanan dan terlempar ke trotoar. Pasien langsung tidak
sadarkan diri, muntah (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RSUD
Sukoharjo dan dilakukan pemeriksaan CT Scan. Karena keterbatasan
sarana, pasien dirujuk ke RSUD Dr Moewardi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : (+) tidak rutin minum obat
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

3
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum obat bebas : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PRIMARY SURVEY
Airway : Clear
Breathing : Pengembangan dinding dada kanan = kiri, RR 20x/m
Circulation : TD 120/70 mmHg, N 85x/menit, SpO2 96%
Disability : GCS E3V4M5
Exposure : Suhu 36,5oC
2. SECONDARY SURVEY
a) Keadaan Umum
1) Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2) Kesadaran : Somnolen
3) Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
T : 36,6oC

4
4) General Survey
a. Kulit : ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : mesocephal, hematom (+) di regio parietal (S)
c. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung : sekret (-/-)
e. Mulut : Atrofi papil (-)
f. Leher : pembesaran limfonodi (-)
g. Thorak : normochest, simetris, retraksi (-/-)
h. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (+) di
costae II, III, IV sinistra
P : sonor / sonor
A : SDV (+/+), suara tambahan (-/-)
i. Cor :I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I-II regular, intensitas normal, bising (-)
j. Abd :I : distensi (-)
A : bising usus (+) normal
P : NT (-), hepar lien tak teraba membesar
P : timpani seluruh lapang abdomen
k. Ekstremitas :
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -

5
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah di RSUD Sukoharjo (14/11/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 9,2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 28,8 % 35 - 47
Leukosit 19,6 ribu/µl 3,6 - 11.0
Trombosit 309 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3,58 juta/µl 4.10 – 5.10
MCV 80,4 Fl 80 – 100
MCH 28,5 Pg 26 – 34
MCHC 35,4 g/dl 32 – 37
HEMOSTASIS
Pt 11.2 Detik 10.0 – 15.0
APTT 32,5 Detik 20.0 – 40.0
INR 1,08 detik -
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 285 mg/dl 70-120
Sewaktu
Creatinine 1,09 mg/dl 0.5 – 0,9
Ureum 45,1 mg/dl 0 – 31
ELEKTROLIT
Natrium Darah 143 mmol/L 136-145
Kalium Darah 3,7 Mmol/L 3,3 – 5,1
Chlorida Darah 110 mmol/L 98-106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

6
 Laboratorium Darah di RSUD Dr Moewardi (14/11/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Kuning
Kejernihan Agak Keruh
KIMIA URIN
Berat Jenis 1,015 1,015 – 1,025
pH 5,5 4,5 – 8,0
Leukosit 25 /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Mg/dL Negatif
Glukosa ++++ Mg/dL Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit + mg/dl Negatif

Expertise:
1. Glikosuria
2. Hematuria

Laboratorium Darah di RSUD Dr Moewardi (17/11/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
PH 7,529 7,310 – 7,420
BE 3,0 Mmol/L -2 - +3
PCO2 30,7 mmHg 27 – 41
PO2 86,6 mmHg 80 – 100
Hematokrit 34 % 37 – 50

7
 HCO3 25,9 Mmol/L 21 – 28
Total CO2 26,8 Mmol/L 19 – 24
O2 Saturasi 97,1 % 94 – 98
LAKTAT
Arteri 2,10 Mmol/L 0,36 – 0,75

Expertise:
1. Alkalosis Metabolik

CT Scan Kepala di RSUD Sukoharjo (14/11/2019)

Kesimpulan:
1. SAH pada regio temporoparietal sinistra

8
Thorak PA di RSUD Dr Moewardi (14/11/2019)

Kesimpulan:
1. Contusio pulmonum kiri
2. Efusi pleura bilateral dd hematothorax
3. Fraktur komplit pada 1/3 lateral os clavicula kiri disertai soft tissue swelling
di sekitarnya
4. Fraktur segmental pada costae 2, 5 lateral dan posterior kiri, fraktur komplit
pada costae 1, 3, 4, 6 lateral kiri, disertai soft tissue swelling di sekitarnya
5. Aortosklerosis

Cervical AP di RSUD Dr Moewardi (14/11/2019)

Kesimpulan:
1. Tak tampak fraktur, listesis, maupun kompresi
2. Spondylosis lumbalis

9
Femur AP Sinistra di RSUD Dr Moewardi (14/11/2019)

Kesimpulan:
1. Fraktur kominutif pada 1/3 distal os femur sinistra disertai soft tissue loss
dan swelling di sekitarnya

Antebrachii AP Sinistra di RSUD Dr Moewardi (14/11/2019)

Kesimpulan:
1. Fraktur komplit pada 1/3 distal os radius kiri disertai dislokasi radioulnar
joint distal dan soft tissue swelling di sekitarnya (Galeazzi’s Fracture)

10
Thorak On Bed / Portable Thorak (RSUD Dr Moewardi (16/11/2019)

Kesan :
1. Contusio pulmonum kiri
2. Fraktur komplit pada 1/3 lateral os clavicula kiri disertai soft tissue swelling di
sekitarnya
3. Fraktur segmental pada costae 2, 3, 5 lateral dan posterior kiri, fraktur komplit
pada costae 1, 4, 6 lateral kiri disertai soft tissue swelling di sekitarnya.
4. Aortosklerosis

D. ASSESSMENT
1. CF Costae II, IV Sinistra Posterior
2. CF Costae II, IV, Sinistra Lateral
3. Bedah Saraf
a. COS GCS E3V4M5
b. SAH R. frontotemporal (S)
4. Bedah Orthopaedi
a. CF Radius S comminutive type
b. CF Clavicula S 1/3 middle Allman group I
c. CF Femur S 1/3 distal comminutive type

E. PLANNING
1. Pro ORIF elektif jika KU baik

11