FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 BEKASI

TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

1. Nama calon (lengkap) : ...................................................................

2. NISN : ...................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................
4. Sekolah Asal : ...................................................................
5. Tahun Lulus : ..........................................................................
6. Jenis Kelamin : ..........................................................................
7. Alamat : ...................................................................
..........................................................................
Telp. /HP
8. Agama / kebangsaan : ...................................................................
9. Nama orang tua : ...................................................................
10. Pekerjaan : ...................................................................
11. Pilihan Peminatan : MIPA / IPS / Bahasa dan Budaya*)

DAFTAR NILAI RAPORT

SEMESTER
NO MATA PELAJARAN RATA - RATA
1 2 3 4 5
1. Bhs. Indonesia
2. Bhs. Inggris
3. Matematika
4. IPA
5. IPS
RATA-RATA
Dengan ini saya menyatakan
1. Data yang saya cantumkan adalah benar, apabila ada kekeliruan yang disebabkan dan atau
kesalahan yang disengaja dalam pengisian data dan nilai tersebut, saya bersedia dinyatakan
gugur dari peserta didik Baru SMA Negeri 1 Bekasi.
2. Apabila diterima bersedia ditempatkan pada program peminatan yang ditetapkan oleh SMA
Negeri 1 kota Bekasi sesuai tes penempatan.

Bekasi, 2019
Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik

Materai
Rp.6000

(..................................) (......................................)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA
SMA NEGERI 1 BEKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali siswa : ...................................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali siswa : ...................................................................

3. Alamat orang tua/ wali siswa : ...................................................................

...................................................................

4. Nomor Telepon / HP : ...................................................................

5. Nama Siswa : ...................................................................

6. Jenis Kelamin : ...................................................................

7. Diterima di kelas : ...................................................................

8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : .................................................................

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama : ..................................................

kelas ….…….. SMA Negeri 1 Kota Bekasi saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi kegiatan sekolah, pelaksanaan Wiyatamandala dan Tata Tertib sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama (sesuai dengan agama yang dianut
siswa)
3. Tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali : ............................................
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati
ketentuan yang sudah di tetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bekasi, ..................................
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali siswa

…………………………
Nama dan tanda tangan
Catatan :
Surat pernyataan ini ditandatangani pada waktu
menyerahkan ke panitia daftar ulang disekolah.
 SURAT PERNYATAAN SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nomor Pendaftaran : ...................................................................

2. Nama : ...................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. NISN : ...................................................................
7. Di terima di kelas : ...................................................................
8. Nama orang tua : ...................................................................
9. Pekerjaan orang tua : ...................................................................
10. Agama orang tua : ...................................................................
11. Nama Wali : ...................................................................
12. Pekerjaan wali : ...................................................................
13. Hubungan keluarga dengan wali : ...................................................................
14. Alamat orang tua/ Wali : ...................................................................
15. Nomor Telepon / HP : ...................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa saya : ...................................................................
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat
2. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan sekolah
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, Tata Tertib sekolah termasuk
pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali saya
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua/ wali siswa.
Bekasi, ………………..
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali siswa
Materai
Rp.6000

………………………… ………………………………..
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Catatan :
Surat pernyataan ini ditandatangani pada waktu
menyerahkan ke panitia daftar ulang disekolah.