1.

Topik Pelayanan Prioritas : Pelayanan Bedah

2. Design Pelayanan:
a. Tujuan umum
Meningkatkan Mutu Pelayanan Bedah di RSIB
Tujuan Khusus
 Mempertahankan presentase Angka Hais
 Penundaan Operasi elektif
 Kepatuhan Terhadap PPK CP
 Terjadinya efisiensi cost

b. Implementasi di Unit
 IGD
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 ICU
 OK
 Penunjang Medik
 Unit CSSD
 Rekam Medik

c. Standarisasi proses Asuhan yg dilaksanakan :

 APP
 Hernia
 Ulkus /Abses
 Tumor Mamae
 Hemorhoid

d. Penetapan IAK :
 Indikator Mutu Assesmen Awal
 Indikator Mutu Assesmen pra bedah
 Indikator Mutu Assesmen Anestesi (desaturasi 02)
 Indikator Mutu Anastesi (Moderat / Dalam)
 Waktu Lapor pemeriksaan nilai kritis < 30 menit
 Waktu tunggu hasil rongent foto thorak ≤ 3 jam
 Pasien dipindah ke rawat inap sesuai aldert score 8-10
 Perbedaan Diagnosa Prabedah dan Pasca Bedah
 Medication Error
 Pemberian Makan
 Penundaan operasi elektif


Penetapan IAM

 Ketersediaan Obat dan alkes dikamar operasi 100%

 Kepatuhan terhadap Informed Consent
 Kecepatan Rincian Tagihan

Penetapan ISKP
  Kepatuhan identifikasi pasien
 Kepatuhan dokter bedah terhadap pelaksanaan verifikasi komunikasi efektif
 Penandaan / Site Marking
 3 Tepat = lokasi, prosedur, pasien
 Obat Resiko tinggi, LASA dan consentrat pekat di beri label 100%
 Pelaksaan sign in, time out dan sign out dilakukan dengan benar 100%
 Kepatuhan cuci tangan dengan 6 langkah dan sesuai 5 momen cuci tangan
 resiko jatuh

Penetapan IMN
 Kepatuhan thd PPK CP
 Emergency Respon Time IGD
 Waktu tunggu Rajal
 Kepatuhan Fornas
 Kepatuhan non fornas
 Jam Visit Dokter
 Cedera akibat jatuh saat ranap
 Kepuasan keuarga
 Kecepatan Respon thd Komplain

e. Buat profil indikator

Inklusi  yg menjadi sampling

ekslusi 

f. Analisis Data
IAK Semua pakai run chat untuk melihat tren
IAM
ISKP Diagram batang
g. Metode
Run chat
Trend
Diagran
Pareto
h. Sampling  rumus Slovin, jika jumlah sedikit , 50 memakai total sampling

i. Rasionalisasi/ alasan :
  INDIKATOR AREA KLINIS

N Kod Standa Ja Fe Ma
Indikator Indikator Penilaian Mutu PJ
o e r n b rt
Assesment Presentase kelengkapanAssesment awal
1 IAK-1 100% Kasi Ranap
Pasien medis rawat inap
Waktu tunggu hasil laboratorium darah Ka Lab
Pelayanan
2 IAK-2 rutin dan kimia darah kurang dari 140 100% Patologi
Laboratorium
menit Klinik
Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan thorak
3 IAK-3 97% Ka Radiologi
Radiologi photo untuk pasien rawat jalan < 3>
Prosedur- Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Ka Kamar
4 IAK-4 100%
prosedur Bedah Operasi Bedah
100%
Penggunaan
1. Penulisan resep obat sesuai formularium
antibiotik dan Ka Instalasi
5 IAK-5 oleh dokter
pengobatan Farmasi
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
lainnya
100%
Kesalahan
Ka Instalasi
6 medikasi dan IAK-6 Kesalahan preparing obat oleh farmasi 0%
Farmasi
KNC
Penggunaan
Angka pasien praanastesi yang tidak Ka Instalasi
7 anastesi dan IAK-7 0%
dikonsulkan ke dokter anastesi Bedah
sedasi
Penggunaan
darah dan
Kejadian reaksi transfusi pada saat
8 produk – produk IAK-8 0% Bank Darah
kegiatan transfusi darah
darah

Ketersediaan, isi
dan Kelengkapan pengisian rekam medic 1 x
Ka Rekam
9 penggunaan IAK-9 24 jam sejak setelah selesai pelayanan 100%
Medik
catatan tentang rawat inap
pasien
Pencegahan dan
pengendalian,
IAK-
10 pengawasan Angka kejadian HAIs (Plebitis) Plebitis PPI
10
serta pelaporan 2%
infeksi

 INDIKATOR AREA MANAJERIAL

N Indikator Penilaian Stand

Indikator Kode PJ
o Mutu ar

Pengadaan rutin
peralatan
Kepuasan pasien Ka
kesehatan dan obat
1 IAM-1 terhadap pelayanan80% Instalasi
penting untuk
farmasi Farmasi
memenuhi
kebutuhan pasien

Pelaporan aktivitas Ketepatan waktu

yang diwajibkan pengiriman laporan
2 oleh peraturan IAM-2 laporan bulanan ke 100% Kabagum
perundang – Kemenkes RI dan
undangan. Dinkes
 Proses pemeriksaan
spesimen darah
pasien rawat inap di
laboratorium:
0
3 Manajemen Resiko 1. 1. Tidak melakukan Ka Lab
serah terima
2. Permintaan Lab
tidak sesuai dengan
0
keadaan pasien

Pemanfaatan alat CT-

Scan, untuk CT-Scan
Manajemen kepala dalam proses
4 penggunaan 1. penegakkan 65% Ka IGD
sumber daya diagnose pasien
trauma kepala di
radiologi

Harapan dan Persentase kepuasan

Ka Kom
5 kepuasan 1. pasien terhadap Unit 90%
PMKP
pasiendan keluarga Rawat Inap

Persentase kepuasan
Ka
Harapan dan pegawai terhadap
6 1. 90% KomPMKP,
kepuasan staf keseluruhan kondisi
Humas
lingkungan kerja

Demografi pasien Laporan 10 besar Dat

7 1. Data Data Data Ka Ranap
dan diagnosis klinis penyakit a

Ketepatan waktu
Manajemen 100 100 100
8 1. penagihan pelayanan 100% Ka.Bid Keu
Keuangan % % %
kesehatan ke BPJS

Pencegahan dan
pengendalian dari 1. Kecepatan reaksi
kejadian yang terhadap lap
dapat menimbulkan 90%
9 kerusakan alkes.
masalah bagi 1.
keselamatan
pasien, keluarga Ka Sie RT
2. Lama waktu
pasien dan staf
perbaikan alkes 90%

 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NoIndikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar PJ

Persentase pelaksanaan standar Ka

Ketepatan identifikasi identifikasi pasien pada Ranap/
1 SKP-1 100%
pasien pemberian identitas pasien untuk Tim
pasien rawat inap KPRS

2 Peningkatan komunikasi 1. Kepatuhan prosedur pemberian 100% Ka Ranap

yang efektif obat dengan prinsip readback / Tim
dari petugas rawat inap kepada
 DPJP ditanda tangani dalam
KPRS
waktu 24 jam

Ka Ranap
Peningkatan keamanan Kepatuhan pemberian label obat
3 1. 100% / Tim
obat yang perlu diwaspadai high alert di ruangan
KPRS

Kepastian tepat lokasi, tepat Kepatuhan pelaksanaan prosedur Ka Ranap

4 prosedur, tepat pasien 1. site marking pada pasien yang 100% / Tim
operasi akan dilakukan tindakan operasi KPRS

Persentase kepatuhan petugas

kesehatan dalam melakukan Ka Ranap
Pengurangan resiko infeksi
5 1. kebersihan tangan dengan 100% / Tim
terkait pelayanan kesehatan
metode 6 langkah dan 5 momen KPRS
di rawat inap

Menurunkan angka insiden

Ka Ranap
pasien jatuh selama perawatan
6 Pengurangan resiko jatuh 1. 0% / Tim
rawat inap di rumah sakit dengan
KPRS
pemasangan gelang kuning
Profil Indikator Mutu Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran -
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi 
2. Efektifitas 
3. Aksesibilitas 
4. Keselamatan 
5. Fokus kepada pasien 
6. Kesinambungan 
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi
(High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.

Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan

penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Struktur  Proses  Outcome  Proses  & Outcome 
Numerator (pembilang)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
pathways
Denominator (penyebut)
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
yang ditetapkan.
Target Pencapaian 80%
Kriteria: Inklusi : Semua Pasien dengan penyakit yang ditetapkan CP

Exclusi : Pasien APS dan Pasien meninggal

Formula N / D x 100%
Sumer Data Formulir PPK CP yang terisi
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Aanalisis 3 bulan
Cara retrosprektif
Pengumpulan
Data
Sample Total sampling
Rencana Analisis Run chart untuk melihat tren
Data Diagram batang untuk membandingkan
Instrumen Formulir kepatuhan CP
pengambilan Data
Penanggung Kabid Pelayanan
Jawab