Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) KSR

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

PROPOSAL KEGIATAN
Jl. Pangeran Hidayatullah No. 10 RT.14 Komplek Upik Futsal
Banua Anyar Banjarmasin Telp. (0511) 431 5505. UNIT POLANKA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir :………………………………………………………………………….

Prodi : …………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………

Angkatan : …………………………………………………………………………

Menyatakan kesetiaan mengabdi pada Palang Merah Indonesia sebagai bagian dari
Korp Sukarela Unit Politeknik Unggulan Kalimantan dan kesanggupan aktif dalam kegiatan
selama 3 tahun terhitung dari tanggal 29 maret 2019.

Serta akan mengikuti pelatihan dan pendidikan 120 jam Korp Sukarela Palang Merah
Indonesiaunit Politeknik Unggulan Kalimantan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang
telah ditetapkan. Apabila saya melanggar ketentuan yang telah ditetapkan maka saya bersedia
ditindak lanjuti sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Maret 2019

( …………………….……)

NIM.
 Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) KSR
POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN
PROPOSAL KEGIATAN
Jl. Pangeran Hidayatullah No. 10 RT.14 Komplek Upik Futsal
Banua Anyar Banjarmasin Telp. (0511) 431 5505. UNIT POLANKA

Banjarmasin, 19 April 2019

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pemberitahuan dan Permohonan Izin Orang Tua/Wali

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Wali
Di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Diklat Korp Sukarela unit Politeknik
Unggulan Kalimantan. Yang akan dilaksanakan pada
Hari/Tanggal : 19 – 21 April 2019
Waktu : 08.00 WITA s/d selesai
Tempat : Lapangan Matoua Mandiangin

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu Wali untuk dapat memberikan izin kepada
mahasiswa/mahasiswi yang ikut dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualakum Wr. Wb.

Hormat kami,
Komandan KSR Ketua Pelaksana
Unit POLANKA Unit POLANKA

Maulida wulandari Indah Sukma Ervira M.

EAK10180084 EAK10180080
Megetahui,
Pembimbing KSR Unit POLANKA

Hajrah Hidriya, M.Pd

NIK.1140917055
 Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) KSR
POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN
PROPOSAL KEGIATAN
Jl. Pangeran Hidayatullah No. 10 RT.14 Komplek Upik Futsal
Banua Anyar Banjarmasin Telp. (0511) 431 5505. UNIT POLANKA

Lampiran 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Nomor Hp/Telp : …………………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………………………………………
Prodi : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Nomor Hp/Telp : …………………………………………………………………………

Dengan ini *mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan
Diklat Korp Sukarela Paang Merah Indonesia unti Politeknik Unggulan Kalimantan.
Demikian surat ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 19 april 2019

( ……………………….. )

 Coret yang perlu