-2-

Berangkat dari : Malang

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
5 September 2018
Dekan,
√

Prof. Dr. Bambang Budi Wiyono, M.Pd

NIP 19640312 199001 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Ketua LP2M UM Ketua LP2M UM
KPP 3 PGSD Blitar,

Dr. Markus Diantoro, M.Si Dr. Markus Diantoro, M.Si

NIP 196612211991031001 NIP 196612211991031001Dra. Sutansi, M95811002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di :a Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Dekan, Pejabat Pembuat Komitmen,

√

Prof. Dr. Bambang Budi Wiyono, M.Pd Dr. Ahmad Munjin Nasih, S.Pd., M.Ag
NIP 19640312 199001 1 001 NIP 197112102003121001

VI. Catatan lain lain :

VII PERHATIAN:
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaannya (pasal 15 dan 16
Peraturan No. ….Tahun ….. )
 -2-

Berangkat dari : Malang

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
5 September 2018
Dekan,
√

Prof. Dr. Bambang Budi Wiyono, M.Pd

NIP 19640312 199001 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Ketua LP2M UM Ketua LP2M UM
KPP 3 PGSD Blitar,

Dr. Markus Diantoro, M.Si Dr. Markus Diantoro, M.Si

NIP 196612211991031001 NIP 196612211991031001Dra. Sutansi, M95811002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di :a Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Dekan, Pejabat Pembuat Komitmen,

√

Prof. Dr. Bambang Budi Wiyono, M.Pd Dr. Ahmad Munjin Nasih, S.Pd., M.Ag
NIP 19640312 199001 1 001 NIP 197112102003121001

VI. Catatan lain lain :

VII PERHATIAN:
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaannya (pasal 15 dan 16
Peraturan No. ….Tahun ….. )
 -2-

Berangkat dari : Malang

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
5 September 2018
Dekan,
√

Prof. Dr. Bambang Budi Wiyono, M.Pd

NIP 19640312 199001 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Ketua LP2M UM Ketua LP2M UM
KPP 3 PGSD Blitar,

Dr. Markus Diantoro, M.Si Dr. Markus Diantoro, M.Si

NIP 196612211991031001 NIP 196612211991031001Dra. Sutansi, M95811002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di :a Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Dekan, Pejabat Pembuat Komitmen,

√

Prof. Dr. Bambang Budi Wiyono, M.Pd Dr. Ahmad Munjin Nasih, S.Pd., M.Ag
NIP 19640312 199001 1 001 NIP 197112102003121001

VI. Catatan lain lain :

VII PERHATIAN:
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaannya (pasal 15 dan 16
Peraturan No. ….Tahun ….. )
SPPD TERLAMPIR MOHON DITANDATANGANI
DAN DISTEMPEL DINAS PADA KOLOM YANG DIBERI TANDA (√)
CANTUMKAN NAMA, NIP, JABATAN DINAS YANG
MENANDATANGANI SESUAI SURAT PERJALANAN DINAS

NAMA : ………………………………………………..

NIP : ………………………………………………..

JABATAN : ………………………………………………..

INSTANSI : ………………………………………………..