SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN MENENTANG PANCASILA,

UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Roni Abdul Aziz

Tempat dan tanggal lahir : Lombok Timur, 03-09-1997

Aga ma : Islam

Al amat : Desa Korleko Selatan, Dusun Lembak Lauq,

Kec. Labuhan Haji, Kab. Lombok Timur, NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak terlibat dalam gerakan yang
menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh PT Bank NTB
Syariah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 15 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

Roni Abdul Aziz