PANITIA BAKTI

SOSIAL
LOMBOKHOSPITAL
KABUPATENLOMBOKTIMUR PROV. NUSA TENGGARA BARAT
SK.KEMENKUMHAMRINomorAHU-0014026.AH.01.04.Tahun2020
IJIN OPRASIONAL Nomor : 503/415/PMPTSP-IOK/04/2022
Alamat: JalanRayaLabuhan Lombok No.2Apitaik– PringgabayaEmail:yayasandmsntb@gmail.com
Phone 081997 950783 Kode pos 83654

No : 01/BAKSOS.LH/V/2022
Lampiran :1 (Satu) Gabung
Prihal : Mohon Sebagai Sponsorship Kegiatan

Kepada Yth : Bapak Pimpinan Unit PT. DJARUM MATARAM

di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Puji syukur kita panjatkan kehadiran Allah SWT atas nikmat yang
senantiasa terlimpahkan kepada kita semua, Aamiin yarabbalalamin.

Bersama ini, kami dari Panitia Bakti Sosial (BAKSOS) Lombok Hospital Desa
Apitaik Kecamatan Pringgabaya Lombok Timur, Nusa Tenggara Barat
bermaksud melaksanakan acara Bakti Sosial Kesehatan. Adapun biaya yang
dibutuhkan untuk pelaksanaan Bakti Sosial tersebut (terlampir) , untuk itu kami
memohon kepada bapak/ibu Pimpinan untuk menjadi Sponsor pada
pelaksanaan Bakti Sosial Lombok Hospital tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan banyak termakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Apitaik, 10 Mei 2022

Ketua Panitia Sekretaris

JUSNIA ALWARI, S.Ak TIARA, S.Ftr.,Ftr

Disetujui oleh
Direktur KetuaUmum Yayasan Dewan
Lombok Hospital Masyarakat Sehat (DMS) NTB

dr. MOH. ILHAM AKBAR DEDY SUPRIADI, SH.,M.Kes

1
 PROPOSAL
KEGIATAN BAKTI SOSIAL
(BAKSOS)
LOMBOK HOSPITAL

Disusun oleh

PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN 2022

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG KEGIATAN

Lombok Hospital sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan (FASYANKES)

merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya peningkatan kesehatan. Lombok Hospital sebagai salah satu
penyedia jasa pelayanan kesehatan yang beralamat di jalan raya Labuhan Lombok No.
2 Desa Apitaik Kecamatan Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur, Provinsi Nusa
Tenggara Barat juga berperan guna memberikan fasilitas pelayanan untuk masyarakat
dibidang kesehatan, Lombok Hospital melayani 6 (enam) kecamatan wilayah utara
Lombok Timur yang mencakup kecamatan Aikmel, Wanasaba, Pringgabaya, Suela,
Sembalun dan Sambelia.

Dalam hal kesehatan Lombok Hospital menjadi salah satu Pelayan masyarakat di
bidang Sosial dan jasa kesehatan, oleh karena itu Yayasan Dewan Masyarakat Sehat
(DMS) Yang menaungi Lombok Hospital dan bertanggung jawab dalam
menyelenggarakan jaminan kesehatan, dimana DMS NTB terus melakukan aksi social
kemanusiaan di bidang Kesehatan sejak tahun 2011.

Yayasan Dewan Masyarakat Sehat (DMS) NTB adalah sebuah Yayasan yang
focus dan sebagai pemerhati dan peduli sosial bidang Kesehatan melalui SK. Menteri
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-
0014026.AH.01.04.TAHUN 2020 tentang pengesahan badan hukum Yayasan Dewan
Masyarakat Sehat NTB hingga hari ini masih kosisten dan komitmen dalam
mengedepankan nilai-nilai prinsif sosial solidaritas kemanusiaan.

Jauh sebelum berdirinya Lombok Hospital. Yayasan Dewan Masyarakat Sehat

NTB melakukan berbagai macam aksi sosial solidaritas rutin tahunan yang di
praktekkan seperti Bakti Sosial di Kabupaten Lombok Timur, menyelenggarakan
seminar nasional, membuat unit kerja KKD (Komite Kesehatan Desa) di 15 kelurahan
dan 239 Desa dari 20 kecamatan se Lombok Timur hingga menjadi mitra kerja BPS
Indonesia dan lain sebagainya. Tidak hanya itu pada tahun 2017 impian besar dari
Yayasan Dewan Masyarakat Sehat NTB untuk membangun fasilitas kesehatan kembali

3
 mendapatkan kepercayaan besar ber-skala Internasional dan berkerja sama dengan
pihak Yayasan kemanusiaan dari Negara kincir angin (Belanda) yaitu; Wildeganzen
Holland, Vlok Foundation dan Ben Veh We Holland untuk mendirikan fasyankes bertaraf
internasional di Desa Apitaik Kecamatan Peringgabaya Kabupaten Lombok Timur
NTB. Lombok Hospital berdiri di tanah seluas 75 Ha, tempat yang strategis pinggir lalu
lintas Provinsi penghubung antar pulau Lombok-Sumbawa dan menjadi central
penyandang pelayanan kesehatan terpadu dan ditengah padat penduduk yang terdiri
dari enam distrik di Kabupaten Lombok Timur.

B. TUJUAN KEGIATAN
Melaksanakan kegiatan Bakti Sosial di area Lombok Hospital dalam upaya
memberikan pelayanan kesehatan gratis kepada masyarakat di Kecamatan
Pringgabaya dan kecamatan wanasaba dengan total sebanyak 23 desa, Adapun
kegaiatan tersebut diantaranya:
1. Pemeriksaan Kesehatan Gratis Untuk Masyarakat umum dan lanjutusia (LANSIA)
2. Pemeriksaan Mata Gratis.
3. Pemeriksaan Gigi Gratis.
4. Fisioterapi Gratis.
5. Pemeriksaan Kehamilan Gratis.
6. Kegiatan Donor Darah.
7. Pemeriksaan GCU

4
 BAB II
ISI PROPOSAL

1. Tema dan Nama Kegiatan

“BAKTI SOSIAL MENUJU LOMBOK HOSPITAL MAJU”

2. Penyelanggara Kegiatan
Seluruh Staff Medis dan Non Medis Lombok Hospital

3. Sasaran Kegiatan
Masyarakat Se-Kecamatan Pringgabaya dan Wanasaba, Lombok Timur, NTB

4. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Hari : Rabu
Tanggal : 18 Mei 2022
Tempat : Halaman Parkir Lombok Hospital

5. Deskripsi Kegiatan
Kegiatan yang akan dilakasanakan pada acara BAKSOS tersebut dianataranya :
Pemeriksaan Kesehatan Gratis Untuk Masyarakat umum dan lanjutusia (LANSIA)
Pemeriksaan Mata Gratis.
Pemeriksaan Gigi Gratis.
Fisioterapi Gratis.
PemeriksaanKehamilan Gratis.
Kegiatan Donor Darah.
Pemeriksaan GCU

6. Indikator Keberhasilan Kegiatan

Masyarakat Di lingkungan Se-Kecamatan Pringgabaya dan Wanasaba mendapat
Pelayanan Kesehatan Gratis.

5
 BAB III
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA
BAKTI SOSIAL LOMBOK HOSPITAL TAHUN ANGGARAN 2022

I. Pelindung : Bupati Lombok Timur

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

II. Penasehat : 1. H. Lukmanul Hakim, S.Sos

2. Dedy Supriadi, SH.,M.Kes
3. Mukti Ali, SH
4. Nanang Firmansah, S.T
5. Pahri, A.Md.RMIK

III. Penanggung Jawab : dr. Moh. Ilham Akbar

IV. Koordinator : 1. Halimatussa’diah, S.Keb

2. Ns. Muhammad Azmi.,S. Kep
3. Ns. Meybi Rio Setia Budi, S.Kep
4. Ns. FeryHendrawan, S., Kep
5. Ns. Aoladul Muqarrobin, S.Kep.,M.Kep
6. Hulyana, A.Md
7. M. ArifArdiansyah

V. Medis : Baiq Ririn Apriliantari, A.Md.Kes

: Usmansyah, A.Md.Kep.,Cwcca
: Ns Sri Sumianti S.Kep
: Arina Ariaza, S.Ftr.,Ftr
: Eli Fitrianingsih A.Md.KG

VI. Panitia Pelaksanaan

Ketua : Jusnia Alwari S.Ak
Sekertaris : Tiara S.Ftr.,Ftr
Bendahara : Eli Karlina S.AP

VII. Seksi – Seksi

a. Seksi Acara : Insani Amani Tiara Amelia, Amd,Ak
: Pipit Nurmaini, S.Gz
: Zahara Maskanah, Amd.,Keb
: Risfa Mulya Septiana Utami, S.ST
: M.Ilman Iliarga,A.Md.RMIK
b. Humas : Afifaturrohmi,S.P
: Zikrul Hadi Oktiawan
: Angga Pootra Dhesa
c. Dokumentasi : Tri Merti Handayani, S.Kom
: Laela Intan Maulani SP
: Anggi Haristantya, S.Km
: Isni Rukyanti, S.Sos
: Rachmat Mulyana Suryawan, SH
d. Perlengkapan : Lalu Muh. Arifbillah Aditya .Amd.Kep
: apt. Yulia Ulva, S.Farm
: Yuli Septiana, S.Ak
: Mustamiuddin S.Pd
: Harqi Harisandi, AM.Kg
: Nurdin, A.Md
: Roni Abdul Aziz, A.Md.Ak
: Ahmad Suhirman
e. Konsumsi : Shintalia Marisha
: Warni S.,Sos

6
: Nurul] Hidayani, A.Md.Par
: Huriatul Jannah
: Alimul Fikri S.Pd

7
SUSUNAN ACARA BAKTI SOSIAL LOMBOK HOSPITAL TAHUN ANGGARAN 2022

NO. HARI/TGL WAKTU KEGIATAN PELAKSANA

1 06.30 – 07.00 Seluruh Panitia Berkumpul Seluruh Panitia
07.00 – 07.30 Pembukaan acara Baksos Direktur Utama Lombok
Hospital
07.30 – 08.00 Panitia menuju stand Panitia Baksos
masing-masing
08.00 – 11.30 Memulai pelaksanaan Tenaga Medis
pemeriksaan gratis
a. Pemeriksaan Kesehatan
Rabu, Gratis Untuk Masyarakat
18 MEI 2022 umum dan lanjut usia
(LANSIA)
b. Pemeriksaan Mata Gratis.
c. Pemeriksaan Gigi Gratis.
d. Fisioterapi Gratis.
e. Pemeriksaan Kehamilan
Gratis.
f. Kegiatan Donor Darah.
g. Pemeriksaan GCU
ISOMA
13.30 – 16.00 Melanjutkan pemeriksaan Tenaga Medis
16.00 - Selesai Penutupan Semua Panitia

8
 DENAH LOKASI STAND

STAND SPONSOR

PEMERI

PEMERI

LANSIA
PEMERI

PEMERI
KSAAN

KSAAN
KSAAN

KSAAN
UMUM
MATA

GCU

DAN
GIGI
REGISTRASI

AREA TUNGGU PASIEN

Pintu Keluar
Pintu Masuk

AREA DONOR DARAH

STAND SPONSOR

9
10
 BAB IV
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

HARGA TOTAL
NO NAMA VOLUME
SATUAN (Rp) (Rp)
1 Terop 2 Buah 250.000 500.000

2 Umbul-umbul 20 Buah 15.000 300.000

3 Baju Panitia 33 Pcs 100.000 3.300.000

4 Sewa Kursi 100 Buah 5.000 500.000

5 Sewa Meja 10 Buah 30.000 300.000

6 Sewa Sound System 1 Paket 1.000.000 1.000.000

7 Cocard Panitia 26 Buah 10.000 260.000

8 Hand Sanitaizer 10 Buah 15.000 150.000

9 Cetak Undangan PROPOSAL 5 Prop 10.000 50.000

10 Sewa Kamera 2 Buah 500.000 1.000.000

11 Bolpoin 12/1 Lusin 3.000 36.000

12 Bambu 20 Batang 20.000 400.000

13 Banner 1 1 (4x2 m) 25.000 200.000

14 Banner 2 2 (1,5x3 m) 25.000 100.000

15 Air mineral gelas 15 Kotak 25.000 375.000

16 Cemilan + permen + snack 40 Bks 0.000 400.000

17. Tali Rafia 10 20.000 200.000

18. Nasi 50 Bks 15.000 750.000

19. Masker 4 Box 40.000 160.000

20. Trasnport 2 Log 300.000 600.000

21. Honor panitia 50 Org 20.000 1.000.000

22. Dana tidak terduga 2.000.000

TOTAL Rp. 13.581.000
Terbilang Tiga Belas Juta Lima Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah

BAB V

11
 PENUTUP

Pada Proposal Estimasi Anggaran Bakti Sosial Lombok Hospital Tahun Anggaran 2022
di Desa Apitaik Kecamatan Pringgabaya, dana yang diperlukan sebesar Rp. 13.581.000 (Tiga
Belas Juta Lima Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah), Kami berharap Bapak/Ibu berkenan
memberikan bantuan untuk terealisasinya Estimasi Bakti Sosial Lombok Hospital. Kami
berharap bahwa proposal ini disetujui, sehingga Bakti Sosial Lombok Hospital dapat berjalan
dengan baik sesuai harapan masyarakat banyak.

Dalam penyusuanan proposal BAKSOS ini tentu masih jauh dari kata sempurna, oleh
karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan untuk perbaikan
pada masa yang akan datang.

Demikian proposal permohonan bantuan Bakti Sosial Lombok Hospital ini kami ajukan
untuk ditindak lajuti, atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ketua Panitia Sekretaris

JUSNIA ALWARI, S.Ak TIARA, S.Ftr.,Ftr

Disetujui oleh
Direktur KetuaUmum Yayasan Dewan
Lombok Hospital Masyarakat Sehat (DMS) NTB

dr. MOH. ILHAM AKBAR DEDY SUPRIADI, SH.,M.Kes

12