STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI BANGSAL ANGGREK RST. Dr. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Oleh :
ASTUTI WULANDARI DEWI RAHAYU
183203034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI BANGSAL ANGGREK RST. Dr. SOEDJONO MAGELANG

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Kristina Dias,S.Kep.,Ns.M.Kep) (Dwi Ediati, S.tr.,Keb) (Astuti Wulandari Dewi Rahayu)

 PERSALINAN NORMAL

A. Definisi Persalinan
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah
& Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
Selama 1-2 minggu sebelum partus dimulai, terjadi penurunan hormon
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Pada posisi belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin akan timbul kontraksi uterus.
 e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
C. Patofisiologi

D. Tanda-tanda mulainya persalinan

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
 mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011). Tanda-tanda In Partu antara lain:
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
E. Faktor Persalinan
a. Passage (Jalan Lahir)
Passage merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari
rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan
plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir
tersebut harus normal. Passage terdiri dari :
1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
a) Os. Coxae: Os illium, Os. Ischium, Os. Pubis
b) Os. Sacrum
c) Os. Coccygis
2) Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
3) Pintu Panggul
a) Pintu atas panggul (PAP): Disebut Inlet dibatasi oleh
promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.
b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica,
disebut midlet
c) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis,
disebut outlet
d) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet
dan outlet.
4) Bidang-bidang :
a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
 b) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika
kanan dan kiri.
d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
b. Power
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan
retraksi otot-otot rahim. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power)
terdiri dari :
1) Kontraksi otot-otot dinding perut
2) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
3) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
4) His (kontraksi otot uterus)
His adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim
menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri
menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah
segmen bawah rahim dan serviks.
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat antara lain:
kontraksi simetris, fundus dominan, relaksasi, involuntir, intermitten
(terjadi secara berkala atau berselang-seling), terasa sakit,
terkoordinasi, kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia
dan psikis. Adapun perubahan-perubahan akibat his antara lain:
a) Pada uterus dan servik, uterus teraba keras/padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
 b) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim.
Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
c) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter
kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin
melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya
iskemia fisiologis.

Adapun hal-hal yang perlu diobservasi pada ibu bersalin yang

sedang mengalami his:Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu
biasanya permenit atau persepuluh menit.
a) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan
frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin
meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa
aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan –
jalan sewaktu persalinan masih dini.
b) Durasi atau lama his, lamanya setiap his berlangsung diukur
dengan detik, misalnya selama 40 detik.
c) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
d) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his
datang tiap 2 sampe 3 menit
e) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan.
His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga
pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang
jelek, baik fisik maupun mental. Kelainan kontraksi otot rahim
a) Inertia Uteri
His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his normal yang
terbagi atas inertia uteri primer, apabila sejak semula kekuatannya
sudah lemah dan inertia uteri sekunder apabila his pernah cukup kuat
 tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi
pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban
telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu
maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita
ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.
b) Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat yang dapat ditimbulkan berupa
persalinan presipitatus, persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga
jam, terjadi persalinan tidak pada tempatnya, Terjadi trauma janin
karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan, trauma jalan lahir ibu
yang luas dan menimbulkan perdarahan inversion uteri, asfiksia intra
uterin sampai kematian janin dalam rahim.
c) Inkoordinasi otot rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan
sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan
atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi
kontraksi otot rahim adalah faktor usia penderita elative tua, pimpinan
persalinan, induksi persalinan dengan oksitosin, Rasa takut dan cemas
c. Passanger
Passanger terdiri dari janin dan plasenta. Janin merupakan
passanger utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena
bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan
besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan-kelainan yang
sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan
bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan
letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak
seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.

d. Psikis (Psikologis)
 Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa
bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah
mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai
suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.
e. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu
dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong
dalam menghadapi proses persalinan.
F. Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
a. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
1) Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
2) Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi
uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi,
kepala janin turun ke pelvis.
b. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam,
pada multi 0.5 jam. Adapun mekanisme persalinan yaitu:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar
95% dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat
awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan
kasus, presentasi belakang kepala masuk dalam pintu atas panggul dengan
sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil
melintang dan anterior.
Setiap panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran
kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul,
maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu
bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis
dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran
yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul,
sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena
ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero
posterior. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah
penurunan kepala, fleksi, rotasi dalam (putaran paksi dalam), ekstensi,
ekspulsi, rotasi luar (putaran paksi luar).
1) Penurunan Kepala.
 Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan,
tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura
sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala
melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus
yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di
antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya.
Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke
belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam
keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
a) Asinklitismus posterior, apabila sutura sagitalis mendekati simpisis
dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b) Asinklitismus anterior, apabila sutura sagitalis mendekati
promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os
parietal belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,

tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II
persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi
dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus
pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari
segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik.
Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra
uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen
dan melurusnya badan anak.
 a) Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.
b) Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih
rendah dari os parietal depan
c) Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang
2) Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang
ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga
ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan
karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai
pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5
cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di
dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi
maksimal.
3) Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin
memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang
kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian
inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam
penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4) Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun
kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala
janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
 panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi
penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-
turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung,
mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
5) Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu
kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu
bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan
putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum
sepihak.
6) Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis
dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah
kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan
searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan
janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang
posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar
panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada
kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak
terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang
 salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin
tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
c. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
d. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.
Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
G. Pemeriksaan Penunjang
a. USG
b. Pemeriksaan Hb
H. Penatalaksanaan Persalinan
a. Persiapan ibu antara lain: gurita 3 buah, baju tidur 3 buah, underware
secukupnya, handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi, pembalut
khusus 1 bungkus, under pad 3 lembar.
b. Persiapan bayi antara lain: popok dan gurita bayi 1-2 buah, baju bayi, 1-2
buah, diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah, selimut,
topi dan kaos kaki bayi, perlengkapan resusitasi bayi baru lahir.
c. Persiapan penolong antara: memakai APD terdiri dari sarung tangan steril,
masker, alas kaki, celemek; menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan
dan bahan; menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi; memastikan
bahwa rungan tersebut bersih, hangat (minimal 25oC, pencahayaan cukup
dan bebas dari tiupan angin.
 d. Persiapan alat antara lain: partus set diantaranya 2 klem kelly atau 2 klem
kocher, gunting tali pusat, benang tali pusat, kateter nelaton, gunting
episiotomy, alat pemecah selaput ketuban, 2 pasang sarung tangan, kasa
atau kain kecil, gulungan kapas basah, tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m
sekali pakai, kateter penghisap de lee (penghisap lender), 4 kain bersih, 3
handuk atau kain untuk mengeringkan bayi.
e. Persiapan bahan antara lain: partograf, termometer, pita pengukur, feteskop
/ dopler, jam tangan detik, stetoskop, tensi meter, sarung tangan bersih
f. Persiapan obat-obatan antara lain
1) Persiapan obat untuk ibu antara lain: 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U, 20
ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa
Epinefrin, infus RL dan 2 ampul metal ergometrin maleat (disimpan
dalam suhu 2-80C).
2) Persiapan obat untuk bayi antara lain: salep mata tetrasiklin dan Vit K
1 mg.
I. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Tinggi badan/ berat badan
b. Masalah khusus selama hamil
c. Alergi obat-obatan/makanan/bahan tertentu
d. Diet khusus
e. Frekuensi BAK dan BAB
f. Kebiasaan waktu tidur
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva,
ikterus, kesadaran, komunikasi personal.
2) Tinggi dan berat badan.
3) Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh.
4) Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu
 5) Kepala : rambut, wajah, mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi
pengecapan, pendengaran dan leher.
6) Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan
areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi, kepenuhan atau
pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum,
perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
7) Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus
abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae,
TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri, perabaan
distensi blass.
8) Anogenital
Lihat struktur, regangan, oedem vagina, keadaan liang vagina (licin,
kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang
Perineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan, eritema,
drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau
konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba), anus,
hemoroid dan thrombosis pada anus.
9) Muskoloskeletal : tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila
dipalpasi, kekuatan otot.
b. Pemeriksaan khusus obstetric
1) Inspeksi
a) Chloasma gravidarum
b) Keadaan kelenjar thyroid.
c) Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin).
d) Keadaan vulva dan perineum.
2) Palpasi
Tujuan melakukan palpasi :
a) Memperkirakan adanya kehamilan.
b) Memperkirakan usia kehamilan.
c) Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin.
d) Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan.
 e) Mencari penyulit kehamilan atau persalinan.
Palpasi Abdomen Pada Kehamilan
Tehnik :
3) Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan
saudara lakukan pada ibu.
4) Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi
untuk mengurangi kontraksi otot dinding abdomen.
5) Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri
disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu ; pada
pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga
menghadap kearah kaki ibu.
Leopold I
a. Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus
uteri.
b. Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.
c. Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus ( bokong atau
kepala atau kosong ).
Leopold II
a. Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai
disamping kiri dan kanan umbilikus.
b. Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi
auskultasi denyut jantung janin nantinya.
c. Tentukan bagian-bagian kecil janin.
Leopold III
a. Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat
menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.
b. Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan
kanan.
c. Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan
apakah sudah mengalami engagemen atau belum.
Leopold IV
 a. Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki
pasien.
b. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian
terendah janin.
c. Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus
janin.

f) Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian KALA I (fase laten)
A. Pengakajian
a) Integritas Ego
Klien tampak tenang atau cemas
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2. Nyeri b/d agen injuri biologis (Kontraksi uterus)
3. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
4. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif
 C. Intervensi
No DiagnosaKeperawatan NOC NIC
1 Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak  Anxiety control  Anxiety reduction
terpenuhi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
selama 3x1 jam diharapkan ansietas pasien 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
berkurang dengan criteria hasil: dirasakan selama prosedur
1. Klien mampu mengidentifikasi dan 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengungkapkan gejala cemas dan mengurangi takut
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan 4. Berikan informasi faktual mengenai
menunjukkan tehnik untuk mengontol diagnosis, tindakan prognosis
cemas 5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Koping 6. Instruksikan pada pasien untuk
1. Vital sign dalam batas normal menggunakan tehnik relaksasi
2. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa 7. Dengarkan dengan penuh perhatian
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan 8. Identifikasi tingkat kecemasan
berkurangnya kecemasan 9. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
10. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
2 Nyeri akut b/d agen injuri biologis (kontraksi  Pain level  Pain Management
uterus)  Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan karakteristik, durasi, frekulensi, kualitas,
selama 3x1 jam, nyeri pada pasien terkontrol dan faktor presipitasi
dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri kenyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
dengan menggunakan manajemen nyeri menentukan intervensi
3. Mampu mengenali nyeri: skala, intensitas, 4. Monitor vital sign
frekuensi, dan tanda nyeri 5. Tingkatkan istiraht
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 6. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi:
berkurang napas dalam, relaksasi
5. Tanda vital dalam rentang normal: TD 7. Berikan informasi nyeri
120/80mmHg, nadi 80x/menit, RR 8. Kolaborasi untuk memberikan obat
20x/menit, suhu 36,5ºC analgetik
6. Tidak mengalami gangguan tidur
3. Kurang pengetahuan tentang kemajuan  Knowledge: Disease Process  Teaching : Disease Process
persalinan b/d kurang mengingat informasi  Knowledge: Health Behavior
 yang diberikan, kesalahan interpretasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Kaji persiapan, tingkat pengetahuan dan
informasi. 3x4 jam pengetahuan pasien tentang harapan klien
persalinan meningkat dengan criteria hasil: 2. Beri informasi dan kemajuan persalinan
1. Pasien dapat mendemonstrasikan teknik normal
pernafasan dan posisi yang tepat untuk 3. Demonstrasikan teknik pernapasan atau
fase persalinan relaksasi dengan tepat untuk setiap fase
persalinan
4. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Anjurkan mengungkapkan perasaan
efektif 3x1 jam diharapkan koping pasien efektif 2. Beri anjuran kuat thd mekanisme koping
dengan criteria hasil: positif dan bantu relaksasi
1. Pasien dapat mengungkapkan 3. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap
perasaannya proses persalinan
2. KALA II
1. Pengkajian
A. Aktivitas/ istirahat
a. Melaporkan kelelahan
b. Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi
c. Lingkaran hitam di bawah mata
B. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
C. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
D. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
E. Nyeri/Ketidaknyamanan
a. Dapat merintih/menangis selama kontraksi
b. Melaporkan rasa terbakar meregang pada perineum
c. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong\
d. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
F. Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
G. Seksualitas
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
b. Peningkatan perdarahan pervagina
c. Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Kerusakan integritas jaringanb/d dilakukan episiotomi
C. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada  Pain level  Pain Management
bagian presentasi  Pain control 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan
 Comfort level 2. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3. Berikan tanda/ tindakan kenyamanan
3x1 jam diharapkan nyeri terkontrol dengan seperti perawatan kulit, mulut, perineal
criteria hasil: dan alat-alat tahun yang kering
1. TTV dalam batas normal 4. Bantu pasien memilih posisi yang
2. Pasien dapat mendemostrasikan nafas nyaman untuk mengedan
dalam dan teknik mengejan 5. Kolaborasi pemasangan kateter dan
anastesi
2. Kerusakan integritas jaringan b/d  Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Bantu klien dan pasangan pada posisi
dilakukan episiotomi Membranes tepat
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 2. Bantu klien sesuai kebutuhan
x 24 jam, diharapkan pasien mampu 3. Kolaborasi episiostomi garis tengah
mengetahui dan mengontrol resiko dengan atau medic lateral
kriteria hasil : 4. Kolaborasi terhadap pemantauan
kandung kemih dan kateterisasi
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
3. KALA III
1. Pengkajian
A. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
B. Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
C. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
D. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
E. Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
3. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan  Pain level  Pain Management
dengan tekanan mekanik dari  Pain control 1. Kaji derajat
bagian presentasi.  Comfort level ketidaknyamanan secara
Setelah dilakukan asuhan verbal dan nonverbal
keperawatan selama 3x1 jam 2. Pantau dilatasi servik
diharapkan nyeri terkontrol 3. Pantau tanda vital dan DJJ
dengan criteria hasil:
 1. TTV dalam rentan 4. Bantu penggunaan teknik
normal pernapasan dan relaksasi
2. Pasien dapat 5. Bantu tindakan
mendemonstrasikan kenyamanan spt
kontrol nyeri 6. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
7. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
8. Berikan lingkungan yang
tenang
2. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor masukan dan
kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan haluaran
perawatan selama 1x1 jam 2. Kaji kekeringan kulit dan
volume cairan adekuat membrane mukosa
dengan kriteria: 3. Palpasi di atas simpisis
1. Cairan seimbang pubis
2. Berkemih teratur 4. Anjurkan upaya berkemih
sedikitnya 1-2 jam
5. Posisikan klien tegak dan
cucurkan air hangat di atas
perineum
6. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
4. KALA IV
1) Pengkajian
A. Aktivitas
Tampak berenergi atau kelelahan
B. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran caesaria
C. Ingritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
D. Eliminasi
Hemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
E. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
F. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
G. Nyeri/ketidaknyaman
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
H. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
I. seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas
2. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
keluarga
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan

3) Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut b/d efek hormone,  Pain level  Pain Management
trauma,edema jaringan,  Pain control 1. Kaji sifat dan derajat
kelelahan fisik dan  Comfort level ketidaknyamanan
psikologis, ansietas Setelah dilakukan asuhan 2. Beri informasi yang
keperawatan selama 3x24 tepat tentang perawatan
jam diharapkan nyeri selama periode
terkontrol dengan criteria pascapartum
hasil: 3. Lakukan tindakan
1. Pasien dapat control kenyamanan
nyeri 4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada
volume cairan keperawatan selama 1x15 posisi rekumben
menit,diharapkan cairan 2. Kaji hal yang
simbang dengan criteria memperberat kejadian
hasil: intrapartal
1. TD dalam rentan normal
 2. Jumlah dan warna 3. Kaji masukan dan
lokhea dbn haluaran
4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b/d keperawatan selama 3x24 menggendong,
transisi/peningkatan anggota jam,diharapkan proses menyentuh bayi
keluarga keluarga baik dengan criteria 2. Observasi dan catat
hasil: interaksi bayi
1. Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermik, Jansen. (2012). Buku Ajar keperawatan Maternitas. Jakarta:

EGC
Chapman, Vicky. (2011). Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Kelahiran. Jakarta:
EGC
Depkes. (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID
FKUI. (2010). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Gary dkk. (2009). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.
Mc Closky & Bulechek. (2012). Nursing Intervention Classification (NIC). United
States of America: Mosby.
Meidian, JM. (2012). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of
America: Mosby.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Nanda International. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Definisi dan Klasifikasi.
2012-2014. Jakarta : EGC
Sarwono, Prawirohardjo (2010) Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka
Sujiyatini, dkk. (2009). Asuhan Patologi Kebidanan. Jakarta: Nuha Medika.
Wagner, L.K. (2012). Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam
Physician .
Wiknjosastro, Hanifa. (2010). Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga : Cetakan Ketujuh.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.