PCHEEKLIST AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : AMBULAN

TANGGAL :

NO URAIAN ADA TIDAK ADA

1 Apakah ada SK penanggung jawab mobil ambulan √

2 Adakah jadual perawatan mobil ambulan √

3 Adakah jadwal monitoring mobil ambulan √

4 Adakah bukti pembayaran pajak mobil ambulan √

5 Adakah bukti pembayaran kier mobil ambulan √
6 Inventaris dalam mobil ambulan √

7 Kebersihan mobil luar dan dalam √

 FORM 1. AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : AMBULAN

TANGGAL :

No Temuan Bukti Objektif Ketidak Sesuaian Terhadap Standart/Indikator Batas Keterangan

Indikator/Standart Waktu
Penyesuaian
1 SK penanggung jawab Tidak ada SK penanggung jawab Harus ada SK penanggung Petugas ambulan harus 1 hari
mobil ambulan belum petugas ambulan jawab mobil ambulan memiliki SK penanggung
ada jawab
2 Kebersihan ambulan Ambulan luar dan dalam kurang Mobil ambulan terlihat Mobil ambulan harus bersih 1 hari
belum terjaga bersih kurang bersih dan rapi
 FORM 2 AUDIT INTERNAL

Laporan Hasil Perbaikan / Tindakan Koreksi

Klinik Restu Ibu

UNIT : AMBULAN

TANGGAL :

No Uraian Temuan Kodnisi Sebelum Kesimpulan Penyebab Tindakan Koreksi Yang Telah di Kondisi Setelah Tindakan
Tindakan Koreksi Lakukan Tindakan Koreksi Pencegahan
1 SK penanggung jawab Tidak ada SK Petugas belum mengerti SK Menyarankan agar supaya sehgera Sudah ada SK
mobil ambulan belum penanggung jawab harus yang di buat membuat SK penanggung jawab penanggung jawab
ada petugas ambulan mobil ambulan mobil ambulan
2 Kebersihan ambulan Ambulan luar dan dalam Kepatuhan petugas terhadap . memberikan himbauan untuk Ambulan sudah
belum terjaga kurang bersih kebersihan ambulan masih selalu menjaga kebersihan mobil bersih dan rapi
kurang ambulan
 FORM 3 AUDIT INTERNAL

Laporan Catatan Temuan Audit Yang Sudah Selesai

Klinik Restu Ibu

UNIT : AMBULAN

TANGGAL :

No Uraian Temuan Unit Kerja Auditor Perbaiakan Yang Telah Tanggal selesai Keterangan
Dilakukan
1 SK penanggung jawab mobil ambulan Ambulan Sugeng Petugas sudah memiliki SK
belum ada Irwanto penanggung jawab mobil
ambulan
2 Kebersihan ambulan belum terjaga Ambulan Sugeng Ambulan terlihat bersih dan
Irwanto rapi

AUDITEE AUDITOR