PCHEEKLIST AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : DAPUR

TANGGAL : 18-06-2019

NO URAIAN ADA TIDAK ADA

1 Apakah ada SK distribusi makanan √

2 Apakah pendistribusian makanan sudah tepat waktu √

3 Apakah pendistribusian makanan sudah sesuai dengan √
permintaan
4 Apakah ada daftar menu pasien yang di isi setiap hari √
5 Apakah petugas selalu memakai APD √
6 Apakah chekklis kebersihan di isi setiap hari √

7 Apakah cheeklis alat-alat diisi setiap hari √

8 Apakah wastafel alat makanan untuk cuci ada sendiri √

9 Apakah wastafel untuk cuci bahan makanan ada sendiri √

10 Apakah dapur terpisah dengan tempat laundry

11 Adakah kulkas untuk menyimpan bahan makanan √

12 Apakah penyimpanan bahan makanan sesuai dengan

standart
13 Apakah bahan makanan sudah tertata rapi didalam kulkas
 FORM 1. AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : DAPUR

TANGGAL : 18-06-2019

No Temuan Bukti Objektif Ketidak Sesuaian Terhadap Standart/Indikator Batas Keterangan

Indikator/Standart Waktu
Penyesuaian
1 Petugas tidak memakai Petugas tidak memakai APD Petugas harus memakai APD Semua petugas dapur harus 1 hari
APD ketika memasak ketika memasak memakai APD
2 Dapur masih satu pintu Ruangan dapur dan laundry masih Dapur dan laundry harus Pintu dapur dan laundry harus Menyesuaik
dengan laundry satu pintu terpisah terpisah an
 FORM 2 AUDIT INTERNAL

Laporan Hasil Perbaikan / Tindakan Koreksi

Klinik Restu Ibu

UNIT : DAPUR

TANGGAL : 18-06-2019

No Uraian Temuan Kodnisi Sebelum Kesimpulan Penyebab Tindakan Koreksi Yang Telah di Kondisi Setelah Tindakan
Tindakan Koreksi Lakukan Tindakan Koreksi Pencegahan
1 Petugas tidak memakai Petugas tidak memakai Kepatuhan petugas terhadap Memberikan himbauan untuk Petugas sudah
APD APD ketika memasak penggunaan APD masih memakai APD memakai APD
kurangf
2 Dapur masih satu pintu Dapur dan laundry masih Keterbatasan ruangan . berkoordinasi dengan pihak
dengan laundry satu pintu manajemen
 FORM 3 AUDIT INTERNAL

Laporan Catatan Temuan Audit Yang Sudah Selesai

Klinik Restu Ibu

UNIT : DAPUR

TANGGAL : 18-06-2019

No Uraian Temuan Unit Kerja Auditor Perbaiakan Yang Telah Tanggal selesai Keterangan
Dilakukan
1 Petugas tidak memakai APD Dapur Sugeng Memakai APD settiap 19-06-2019
Irwanto memasak
2 Dapur masih satu pintu dengan Dapur Sugeng -
laundry Irwanto

AUDITEE AUDITOR