PCHEEKLIST AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : VK BERSALIN

TANGGAL : 25-07-2019

NO URAIAN ADA TIDAK

ADA

1 Adakah dokumen external √

2 Adakah dokumen internal √

3 Ketetapan waktu pemberian makanan pada pasien

4 Seberapa banyak sisa makanan √

5 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian diet √

6 Adakah form dari item nomer 3, 4, 5 √

 FORM 1. AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : VK BERSALIN

TANGGAL : 25-07-2019

No Temuan Bukti Objektif Ketidak Sesuaian Terhadap Standart/Indikator Batas Keterangan

Indikator/Standart Waktu
Penyesuaian
1 Eemergency set belum Masih memakai kantung Petugas masih memakai Emergency set memakai kotak 2 hari Hubungan dengan
sesuai standart emergency yang belum sesuai kantung emergency yang dan terkunci oleh petugas petugas apotek
standart seharusnya sudah memakai apotek
kotak emergency
2 Kepatuhan petugas Petugas tidak memakai APD Petugas hanya memakai Stiap melakukan tindakan 1 hari Koordinasi dengan
terhadap penggunaan lengkap saat menolong persalinan celmek dan sarung tangan petugas wajib melakukan cuci pengadaan barang
APD kurang saatr menolong persalinan tangan
3 Kebersihan dan Ruang bersalin kurang bersih dan Keberishan dan kerapian Ruangan VK harus bersih dan 2 hari Koordinasi dengan CS
kerapian VK masih kurang rapi ruang bersalin kurang terjaga rapi,alat-alat juga bersih dan untuk menjaga
kurang dengan baik tertata rapi kebersihan dan kerapian
VK
 FORM 2 AUDIT INTERNAL

Laporan Hasil Perbaikan / Tindakan Koreksi

Klinik Restu Ibu

UNIT : VK BERSALIN

TANGGAL : 25-07-2019

No Uraian Temuan Kondisi Sebelum Kesimpulan Penyebab Tindakan Koreksi Yang Telah di Kondisi Setelah Tindakan
Tindakan Koreksi Lakukan Tindakan Koreksi Pencegahan
1 Eemergency set belum Masih memakai kantung Kurangnya kesadaran petugas Mengkomunikasikan pada Emergency set sudah Apoteker selalu
sesuai standart emergency terhadap pentingnya obat petugas untuk mengganti sesuai standart control kotak
emergency di ruang bersalin emergency set yang sesuai emergency
standart
2 Kepatuhan petugas Petugas tidak memakai Kurangnya kepatuhan Menginstruksikan kepada petugas Petugas selalu Perlengkapan APD
terhadap penggunaan APD lengkap saat petugas terhadap pentingnya untuk memakai APD saat memakai APD saat selalu siap di ruang
APD kurang menolong persalinan penggunaan APD saat menolong persalinan melakukan tindakan bersalin
melakukan tindakan
3 Kebersihan dan kerapian Ruang bersalin kurang Kurangnya kesadaran petugas Menginstruksikan kepada petugas Petugas senantiasa Berkoordinasi
VK masih kurang bersih dan kurang rapi terhadap kebersihan ruang untuk selalu menjaga kebersihan menjaga kebersihan dengan bagian CS
bersalin dan kerapian ruangan dan kerapian ruang
bersalin
 FORM 3 AUDIT INTERNAL

Laporan Catatan Temuan Audit Yang Sudah Selesai

Klinik Restu Ibu

UNIT : VK BERSALIN

TANGGAL : 25-07-2019

No Uraian Temuan Unit Kerja Auditor Perbaiakan Yang Telah Tanggal selesai Keterangan
Dilakukan
1 Eemergency set belum sesuai standart VK Bersalin Sulis Berkoordinasi dengan 27-09-2019
Purwantini manajemen untuk pengadaan
kotak emergency yang sesuai
dengan standart
2 Kepatuhan petugas terhadap VK Bersalin Sulis Untuk menolong persalinan 26-09-2019
penggunaan APD kurang Purwantini petugas harus memakai APD
lengkap
3 Kebersihan dan kerapian VK masih VK Bersalin Sulis Memberiksan himbauan 27-09-2019
kurang Purwantini untuk melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan

AUDITEE AUDITOR