CHEEKLIST AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN

KLINIK RESTU IBU

UNIT : UGD

TANGGAL : 13-06-2019

NO URAIAN ADA TIDAK ADA

1 Adakah SK penanggung jawab UGD √

2 Adakah data 10-15 penyakit terbanyak di UGD √

3 Adakah SOP masing-masing penyakit. √

4 Apakah SOP UGD sudah lengkap sesuai dengan standart √

5 Apakah penerimaan pasien baru di UGD sudah sesuai √
dengan SOP
6 Apakah petugas UGD melakukan CTPS sebelum dan √
sesudah
7 Apakah petugas memakai APD dalam bekerja √

8 Apakah petugas melakukan TRIAGE dalam menerima √

pasien baru
9 Apakah sudah ada SOP untuk TRIAGE itu sendiri √

10 Apakh petugas sudah dilatih tentang TRIAGE √

11 Apakah pasien diprioritaskan atas dasar urgency nya √

12 Apa yang dilakukan petugas bila pasien yang emergency √

13 Apa yang dilakukan petugas sebelum pasien dirujuk √

14 Apakah kursi roda dan brandcart selalu ada di UGD √

15 Apakah oksigen selalu siap di UGD √

16 Apakah alat-alat emergency selau ada di UGD √

17 Apakah ada buku bantu monitoring mutu layanan klinis √
dikeselamatan pasien
18 Apakah ada chekklis inventaris dan terisi √

`9 Apakah chekklis kebersihan sudah terisi √

20 Apakah ruang UGD sudah bersih √

 FORM 1 AUDIT INTERNAL

Laporan Ketidaksesuaian Klinik Restu Ibu

UNIT : UGD

TANGGAL : 13-06-2019

NO Temuan Bukti Objektif Ketidak Sesuaian Terhadap Indikator/Standart Standart/Indikator Batas Waktu Keterangan
Penyesuaian
1 Kepatuhan Petugas tidak cuci tangan Petugas hanya melakukan cuci tangan dengan Cuci tangan dengan 1 hari Hubungan
petugas terhadap sebelum melakukan sabun setelah melakukan tindakan sabun itu sebelum dan dengan
prosedur cuci tindakan sesudah melakukan perilaku
tangan tindakan
2 Kepatuhan Petugas tidak memakai Petugas pakai sarung tangan hanya saat rawat Petugas harus selalu 1 hari Berkoordinasi
petugas terhadap sarung tangan saat luka dan heating saja memakai sarung tangan dengan
penggunaan APD memasang infus saat melakukan pengadaan
tindakan barang (
apotek )
3 Kebersihan dan Ruang UGD kurang Kebersihan ruang UGD dan kerapian nya Ruangan harus bersih 2 hari Koordinasi
kerapian ruang bersih dan kurang rapi kurang terjaga dengan baik. buku tertata rapi dengan
UGD masih Buku masih peralatan yang bersih cleaning
kurang Berserakan dan tertata rapi. service untuk
menjaga
Tempat sampah medis msih belum rapi kebersihan dan
kerapian UGD
Troli EKG masih banyak debu
 FORM 2 AUDIT INTERNAL

Laporan Hasil Perbaikan / Tindakan Koreksi

Klinik Restu Ibu

UNIT : UGD

TANGGAL : 13-06-2019

No Uraian Temuan Kodnisi Sebelum Kesimpulan Penyebab Tindakan Koreksi Yang Kondisi Setelah Tindakan Tindakan Pencegahan
Tindakan Koreksi Telah di Lakukan Koreksi
1 Kepatuhan Cuci tangan Kurangnya kesadaran Menginstruksikan pada Petugas selalu cuci tangan Refreshingcuci tangan
petugas terhadap dilakukan hanya petugas terhadap petugas untuk melakukan sebelum dan sesudah pakai sabun secara
cuci tangan setelah melakukan pentingnya cuci tangan cuci tangan sebelum dan melakukan tindakan rutin
masih kurang tindakan medis pakai sabun sebelum dan sesudah melakukan tindakan
sesudah melakukian
tindakan
2 Kepatuhan Petugas memakai Menginstruksikan pada Walaupun buka 24 jam Petugas selalu memakai APD Peralatan APD selalu
petugas terhadap sarung tangan saat seluruh petugas untuk daalam suatu intitusi harus dalam melakukan tindakan tersedia di UGD
penggunaan rawat luka saja selalu memakai APD saat ada SK dan tulisan yang
APD masih melakukan tindakan menunjukan jam buka / jam
kurang kerja.
3 UGD kurang Ruangan UGD Kurangnya kesadaran Menginstruksikan pada Petugas senantiasa menjaga Selalu berkoordinasi
bersih dan tampak kurang rapi, petugas terhadap semua petugas untuk selalu kebersihan dan kerapian dengan cleaning
kurang rapi buku masih kebersihan dan kerapian menjaga kebersihan dan ruang UGD service untuk emnjaga
berserakan di atas ruang UGD kerapian ruang UGD kebersihan UGD
meja UGD
 FORM 3 AUDIT INTERNAL

Laporan Catatan Temuan Audit Yang Sudah Selesai

Klinik Restu Ibu

UNIT : UGD

TANGGAL : 13-06-2019

No Uraian Temuan Unit Kerja Auditor Perbaiakan Yang Telah Tanggal selesai Keterangan
Dilakukan
1 Kurangnya kepatuhan UGD Sugeng Irwanto Melakukan cuci tangan pakai Tanggal, 14-06-2019
petugas untuk melakukan sabun sebelum dan sesudah
cuci tangan pakai sabun melakukan tindakan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
2 Kurangnya kepatuhan UGD Sugeng Irwanto Memakai APD setiap kali Tanggal, 14-06-2019
petugas terhadap penggunaan melakukan tindakan
APD saat melakukan
tindakan
3 Kebersihan dan kerapian UGD Sugeng Irwanto Selalu menjaga kebersihan ruang Tanggal, 14-06-2019 Kolaborasi
ruangan kurang UGD dengan cleaning
service

AUDITEE AUDITOR