KUESIONER CALON MAHASISWA AKPER RS.

DUSTIRA
TA. 20…… /20…….

PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah setiap pertanyaan di bawah ini dengan seksama.

2. Pilihlah satu jawaban yang dianggap paling sesuai dengan isi hati anda, dengan
memberi tanda silang (X) atau melingkari pada jawaban yang paling sesuai dengan
anda.
3. Jawablah setiap pertanyaan dengan sejujur-jujurnya.
4. Setiap pertanyaan hanya diisi dengan satu jawaban.
5. Setelah selesai lembaran ini agar dikembalikan kepada Panitia.

A. Identitas :
1. Nama Lengkap : .......................................................................................................
2. Nama Panggilan : .......................................................................................................
3. Tempat Tanggal lahir : .......................................................................................................
4. Jenis kelamin : L/P
5. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha
6. Suku bangsa : .......................................................................................................
7. Asal Kota : .......................................................................................................
8. Asal Sekolah : .......................................................................................................
9. Asal Kesatuan : ...................................................................................................... *
10. Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
11. No. Telp Rumah : .......................................................................................................
12. No. Telp Kesatuan : ...................................................................................................... *
13. No. HP : .......................................................................................................
14. Alamat Email : .......................................................................................................
15. Gol Darah : A / B / O / AB

B. Pertanyaan- Pertanyaan!
1. Asal Sekolah anda ?
1. SMU 3. SMK Kesehatan
2. Madrasah Aliyah 4. SMK lainnya

2. Apakah alasan anda ingin menjadi seorang perawat ?

1. Keinginan sendiri dan cita-cita 4. Karena diajak teman
2. Karena dorongan dari orang tua 5. Coba-coba saja
3. Karena dorongan orang sekitar
diluar orang tua

Kuesioner Cama Akper RS. Dustira 2017/2018 1

3. Apakah yang menjadi alasan anda memilih Akper RS. Dustira sebagai kampus pilihan?
1. Predikat Akreditasinya
2. Citra perguruan tingginya sehingga banyak di rekomendasikan oleh orang-orang
disekitar saya
3. Melihat lulusannya yang sebagian besar mampu terserap dalam bursa tenaga kerja
4. Pilihan orang tua dan orang terdekat
5. Karena tidak lulus di perguruan Tinggi Negeri
6. tempatnya strategis
7. biayanya murah dan terjangkau

4. Dari manakah anda mengetahui tentang Akper RS. Dustira?

1. Brosur dan Leaflet
2. Spanduk
3. Orang-orang terdekat yang berada disekitar anda ( orang tua, saudara, teman atau
alumnus)
4. Internet dan Jejaring sosial
5. Direkomendasikan dari sekolah
6. Pameran pendidikan

5. Menurut anda, apa kelebihan Akper RS. Dustira dibandingkan dengan akademi sejenis
lainnya ?
1. Kedisiplinannya 4. Berada dilingkungan rumah sakit
2. Fasilitasnya termasuk asrama 5. Lulusannya mudah bekerja
3. Lokasinya strategis

6. Prestasi tertinggi dibidang apakah yang pernah anda raih ?

1. Olahraga 3. Pendidikan
2. Kesenian 4. Organisasi
Jelaskan : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

7. Jenis Olah raga apakah yang anda sukai dan anda bisa melakukannya ?
1. Beladiri 5. Tenis Meja
2. Basket Ball 6. Sepak bola dan Futtsal
3. Volley Ball 7. Lain- lain
4. Bulu tangkis ……………………………
Prestasi yang pernah di raih dan tahunnya : ....................................................................
……………… ......................................................................................................................

8. Jenis Kesenian apakah yang anda sukai dan anda bisa melakukannya ?
1. Main alat Musik jenisnya
……………………………………………………………………….
2. Menyanyi
3. Drama dan seni peran
4. Baca Puisi
5. Melukis
6. Menari
7. Lain- lain …………………………………….
Prestasi yang pernah di raih dan tahunnya : ....................................................................
……………….. ....................................................................................................................

Kuesioner Cama Akper RS. Dustira 2017/2018 2

9. Jenis organisasi sekolah yang pernah anda ikuti :
1. Pramuka 4. Pencinta Alam
2. PMR 5. Lain-lain
3. PKS ……………………………
Prestasi yang pernah di raih dan tahunnya : .............................................................

10. Apakah anda pernah mengalami sakit yang lama ?

1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa :
…………………………………………………………………………………………………

11. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit jenis alergi ?

1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa :
…………………………………………………………………………………………………

12. Apakah anda pernah mengalami penyakit menular ?

1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa dan pengobatannya
bagaimana :
…………………………………………………………………………………………………

13. Apakah anda dan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan siapa yang menderitanya :
…………………………………………………………………………………………………

14. Apakah anda pernah mengalami tindakan operasi atau pembedahan?

1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyebabnya dan jenis operasinya serta tahun berapa :
…………………………………………………………………………………………………

15. Apakah yang menjadi harapan anda ketika anda masuk dan lulus dari Akper RS.
Dustira ?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila terbukti bahwa data
yang saya isi ini tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai
mahasiswa Akper RS. Dustira

……………………, ………………..2017

Yang Menyatakan

……………………………………………

Kuesioner Cama Akper RS. Dustira 2017/2018 3