FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA PRESEPTEE :
NIM :
RUANG PERAWATAN :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK
KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .........................................................

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Yogyakarta, 13 Desember 1975
Golongan darah :B
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Tenggarong
Tgl/Jam Masuk RS : 22 Oktober 2019
No. Reg : 01.07.xx.xx
Tgl/Jam Pengkajian : 21 Oktober 2019/07.30
Diagnosa Medis :
a) SOL ec Meningitis Post Craniotomy Tanggal : 07 Oktober 2019

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 1 Oktober 1965
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Tenggarong
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Keluarga mengatakan ada keluar cairan pada jahitan bekas operasi craniotomy

b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):

Keluarga mengatakan sebelumnya klien menjalani pemeriksaan kejiwaan dan terdiagnosa depresi.
Lalu klien dirujuk ke RS AWS dan dilakukan pemeriksaan lagi ke bedah syaraf didapatkan hasil
terdapat tumor otak (Meningioma) dan segera dilakukan operasi craniotomy. Klien menjalani operasi
craniotomy pada tanggal 14 Agustus 2019. Dalam waktu 46 hari setelah operasi craniotomy yang
pertama klien merasakan ada cairan yang keluar dari jahitan pada kraniotominya. Setelah itu klien
menjalani operasi craniotomy yang kedua pada tanggal 07 Oktober 2019. Setelah kembali ke rumah,
keluarga mengatakan klien masih merasakan ada cairan yang merembes dari perbannya setiap
malam, sehingga klien dibawa ke rumah sakit lagi untuk menjalani perawatan dan pengobatannya.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Keluarga mengatakan klien mengalami sakit kepala dan gangguan penglihatan sebelum didiagnosa
tumor otak (Meningioma)

b. Kecelakaan
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan, jatuh maupun tramua pada kepala.

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Meningioma
: 2 kali operasi (Agustus 2019 dan
2) Waktu Oktober 2019)
: Post craniotomy (14-8-2019dan 07-
3) Riwayat operasi 10-2019)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya Tidak

Jenis : Hepatitis
 GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol Ya Tidak
Keterangan : Tidak ada
Merokok Ya Tidak
Keterangan : Tidak ada
Obat Ya Tidak
Keterangan : Tidak ada
Olahraga Ya Tidak
Keterangan : Tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : Semi fowler, keadaan umum terlihat lemah

Alat medis/ invasif yang terpasang : Terpasang IVFD, NGT

Tanda klinis yang mencolok : (-) sianosis (-) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E = 4, M= 6, V= 5
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S: 38,40C N :95 x/menit TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit

MAP : 100 + 2 (80) = 86,6 mmHg

3

2. Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ya Tidak

P : Provokatif dan palliatif : Tidak ada

Q : Quality dan Quantitas : Tidak ada
R : Regio: Tidak ada
S : Severity : Tidak ada
T : Time : Tidak ada

1. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
2
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 0
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
Duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 2
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu 0
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total skor 7
Kategori tingkat ketergantungan pasien: Berat
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri
Hipertermia
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri

Klien mengatakan sudah lama merasakan sakit yang dideritanya sekarang tetapi pasien tidak putus asa
dalam pengobatannya, masih terus berusaha untuk melakukan pengobatan dan perawatan terhadap
penyakitnya.

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Klien mengetahui tentang penyakitnya sekarang dan mau menerima pengobatan dan perawatan
terhadap penyakitnya.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Klien tidak ada melakukan diit apapun
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Klien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan kecuali klien
merasakan sakit yang parah. Imunisasi klien waktu kecil lengkap.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Klien mencari informasi tentang penyakitnya dan segera melakukan pengobatan
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Klien berobat ke pelayanan kesehatan (pusban)
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : tidak ada, lama : - tahun
Alkohol : Tidak ada
Kebiasaan olahraga, Jenis : Tidak ada, Frekuensi : tidak ada

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1. Jamu kunyit asam herbal 1 gelas Sebulan sekali

Obat maag (klien/keluarga klien Tidak

2. lupa nama obatnya) diketahui Tidak diketahui
Obat penenang (klien/keluarga klien Tidak
3. lupa mengetahui nama obatnya) diketahui Tidak diketahui

4. Vitamin C 1x1

5. Asam Folat 1x1

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
1) Penghasilan : 1- 2 juta (suami)
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : lingkungan bersih, dekat dengan pemukiman warga, terdapat
pusban di lingkungannya

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) :cair Jumlah makan per hari : 200 cc
2) Pola diit : 6 kali per hari Makan terakhir : pagi
3) Nafsu/selera makan : menurun Mual : tidak ada
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : Tidak ada
6) Alergi makanan : Tidak ada
7) Masalah mengunyak/menelan : Ada
8) Keluhan demam : Ada,
9) Pola minum/cairan : 6 kali per hari, jumlah minum : 6 x 200cc = 1200 cc/hari
Cairan yang biasa diminum : Diit susu
10)Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ada,
jelaskan : Karena penurunan nafsu makan, dari 50 kg menjadi kurang lebih 40 kg. Keluarga
mengatakan sebelum sakit klien memang porsi makannya sedikit. Saat sakit pasien mengalami
penurunan nafsu makan.

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 38,4 0 C, Tubuh klien terasa hangat dan Keluarga mengatakan klien sering demam
hilang timbul
2) Diaphoresis : ( ) Tidak ada ( ) ada,
3) Berat badan : 40Kg, Tinggi badan : 155 cm
4) Turgor kulit : Baik, tonus otot : ekstremitas atas (+2,+2), ekstremitas (+2/+2)
5) Edema : ( ) tidak ada ( ) ada,
6) Ascites : Tidak ada
7) Integritas kulit perut : Baik, Lingkar abdomen : 66 cm
8) Distensi vena jugularis : Tidak ada
9) Hernia/masa : Tidak ada
10)Bau mulut/halitosis : Tidak ada
11)Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :mukosa bibir lembab, lidah kotor

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi, Hipertermia

Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

40 2
BB : 40 kg TB : .155 cm IMT : = .16,6kg m kategori:. BB Kurang
(1,55)2

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut:
1-5 kg
6-10 kg 2
11-15 kg
>15 kg
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak
Total skor 3
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : Tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi = 20 x/menit, Kedalaman: Normal, Simetris : simetris kiri dan kanan
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada, Nafas cuping hidung : Tidak ada
3) Batuk : Tidak ada, Sputum (karakteristik sputum): Tidak ada
4) Vokal Fremitus : pada seluruh permukaan dada normal, Bunyi nafas : Vesikuler
5) Egofoni : Tidak ada, Sianosis : Tidak ada

Masalah Keperawatan :Defisit Nutrisi

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas hariannya, namun saat
sakit kondisi klien melemah dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya sehingga dibantu
dalam pemenuhan aktivitasnya
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : Lemah
b) Kemampuan merubah posisi
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan : Keluarga mengatakan untuk merubah posisi klien perlu
dibantu karena kondisi pasien lemah dan terdapat gangguan penglihatan
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan : Keluarga mengatakan karena kondisi klien lemah,
perawatan diri klien seperti mandi, memakai baju, makan dibantu keluarga
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan : Keluarga mengatakan klien menggunakan diapers, kondisi lemah sehingga perlu bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : iya
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien tidak dapat melakukan aktivitas sepenuhnya
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Composmentis
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ya, jelaskan: klien bedrest total dan tingkat kemandirian sangat berat
b) Kerapian berpakaian : Bersih dan rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : ekstremitas atas (+2/+2), ekstremitas bawah (+2/+2)
Kekuatan otot : ekstremitas atas (5/5), ekstremitas bawah (5/5)
Rentang gerak : Aktif, lemah
Deformasi : Tidak ada
5) Bau badan: tidak ada, bau mulut : tidak ada
6) Kondisi kulit kepala : bersih
7) Kebersihan kuku: bersih

Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi bebas terbatas
2) Kekuatan otot
5 5
5 5

3) Kelainan ekstremitas Ya Tidak

4) Kelainan tulang belakang ya Tidak
5) Fraktur Ya Tidak
6) Traksi / spalk /gips ya Tidak
7) Kompartemen syndrome ya Tidak
8) Kulit ikterik Sianosis Kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor baik Kurang Jelek
10) Luka Tidak Ya
Luas luka : Panjang 25 cm Lebar 1 cm
Warna dasar luka: tidak ada kemerahan
Tipe eksudat/ Cairan luka: kuning
Goa : Tidak ada
Tepi luka : Tidak ada kemerahan
Warna kulit sekitar luka: tidak ada kemerahan
Edema sekitar luka: tidak ada
Tanda tanda infeksi : Tidak ada

Lokasi : beri tanda X

11) Edema ektermitas : Tidak ada
12) Pitting edema : +/- grade : Tidak ada
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

13) Ekskoriasis : ya tidak

14) Psoriasis : ya tidak
15) Urtikaria : ya tidak
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
Dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN 2
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH
BASAH BASAH 3
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING
JALAN JALAN 1
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN 3
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN 3
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko
mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI 14
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien : moderate risk

Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit/jaringa, Defisit Perawatan Diri

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : baik, tidak ada gangguan tidur
Lama tidur : ± 6 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada ( ) ada,

c) Lain-lain, sebutkan
Tidak ada

.
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada,
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
a) Riwayat edema kaki : Tidak ada
2) Flebitis : Tidak ada
3) Rasa kesemutan : Tidak ada
4) Palpitasi : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : 100 /menit
b) Radialis : 96 x/menir
c) Dorsal pedis : 104 x/menit
d) Bunyi jantung : S1,S2 Normal frekuensi : 96 x/menit
Irama : Reguler kualitas : kuat
4) Friksi gesek : tidak ada, murmur :tidak ada
0
5) Ekstremitas, suhu : 38,5 C warna : Normal
6) Tanda homan : tidak ada
7) Pengisian kapiler : < 2 detik
Varises : tidak ada, phlebitis : tidak ada
8) Warna : membran mukosa :lembab, bibir : tidak ada sianosis
Konjungtiva : tidak anemis, sklera : putih
punggung kuku :tidak ada clubbing finger

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : ±2-3 x/minggu, Konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitasn BAB
Konstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : Senin (21 Oktober 2019)
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : tidak ada, klien menggunakan diapers
9) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak ada
10)Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak
11)Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak ada
12)Kesulitan BAK : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit: Tidak ada
b) Auskultasi : bising usus : 18 x/menit,
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : lunak
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada

c) Pola BAB : konsistensi : Lunak

Warna : kuning kecoklatan
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
d) Pola BAK : kurang lebih ganti diapers 3 x sehari
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada

f) Karakteristik urin : kuning

Jumlah : ±1500/hari Bau : amonia
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Tidak ada
Balance cairan :
Intake Output

Minum peroral : 0 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 1500 ml/hr

Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : 0 ml/hr

Obat IV : 0 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 : 400 ml/hr

jam)
NGT :1200 ml/hr Diare : 0 ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 : 100 ml/hr Muntah : 0 ml/hr

ml/hari)
Perdarahan : 0 ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) :200 ml/hr

Total : 2800 ml/hr Total : 2100 ml/hr

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
P = Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Tidak ada
Q = Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
Tidak ada
R = Region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya)
Tidak ada
S = Severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10)
Tidak ada
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Tidak ada

2) Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada

3) Sakit kepala : Lokasi nyeri : Tidak ada
Frekuensi :Tidak ada
4) Kejang : Tidak ada
 6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan : Penglihatan menurun sejak bulan April 2019, karena pasien sering mengeluh
sakit kepala, maag, dan pernah diberikan obat penenang
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) Komposmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) : 4
Respon motorik (M) : 6
Respon verbal (V) : 5
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : Orientasi baik
Tempat : Orientasi baik
Orang : Orientasi baik
4) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Delusi : Tidak ada
5) Memori : Baik pada masa lalu ataupun saat ini
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
Ukuran pupil : 3 mm/ 3 mm
7) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit
8) Respon Emosional : Baik

Masalah Keperawatan : Risiko jatuh

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : Tidak ada
2) Obat-obatan : Tidak ada alergi obat-obatan
3) Makanan : diit cair
4) Faktor lingkungan : Tidak ada bahaya
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah : ada (op. Craniotomy)
c) riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
Terdapat gangguan penglihatan
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 38,5 0 C
2) Diaforesis : tidak ada
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan pucat : tidak ada
5) Adanya luka : luas : 25 x 1 cm
Drainase prulen : Tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : Tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : Tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive : tidak ada
8) Kekuatan umum : 5/5,5/5 Tonus otot : +2/+2, +2/+2
Parese atau paralisa : tidak ada, Keluarga mengatakan tidak ada kelainan pada anggota gerak klien,
namun kondisi klien melemah dan terdapat gangguan penglihatan sehingga pergerakan dibantu
keluarga
9) Skala More :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15 0

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus? Ya 20
20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

30
(Risiko
Total Nilai Sedang)

Keterangan :
≥ 45 : Risiko Tinggi
25- 44 : Risiko Sedang
0 – 24 : Risiko Rendah

Masalah Keperawatan : Risiko jatuh

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : klien paham dengan fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis : -
5) Pengkajian pada perempuan
 a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Klien mempunyai 2 anak, saat ini klien tidak haid, klien menggunakan KB suntik 3 bulan
b) Riwayat kehamilan
Klien mempunyai riwayat kehamilan 2 kali
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
Tidak ada
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test
Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada benjolan, puting tampak menonjol, aerola berwarna coklat
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada kelainan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres
Klien mengatakan tidak ada stres, karena menerima kondisi/penyakitnya sekarang
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Pasien dibantu oleh suami dalam mengambil keputusan
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Jika ada masalah, klien selalu membicarakannya dengan suaminya
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
Sekarang : klien menerima kondisinya yang sekarang dan merasa bersyukur masih diberi
kesehatan
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Konsep diri
a) Citra diri : klien menerima kondisi tubuhnya yang sekarang
b) Ideal diri : klien merasa harapannya dalam melakukan aktivitas berkurang, terutama untuk
keluarganya
c) Harga diri : klien tidak menarik diri dengan lingkungannya
e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : ada
f) Konflik dalam peran : klien merasa perannya didalamnya berkurang sejak sakit

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
Klien ekspresi nya datar dan terlihat tenang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Interaksi Sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Suami dan anaknya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Kepada suami klie
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan, : Tidak ada
 Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : Tidak ada

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : Jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain : Ada
6) Perilaku menarik diri : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : Tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, : sejak sakit jarang beribadah
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : sulit beribadah
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan
: Tidak ada
6) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
Tidak ada

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku :Tidak ada
2) Menolak pengobatan : Tidak ada
 3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : Jarang tidak seperti masih dalam keadaan sehat

4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

OBAT- OBATAN :

Kandungan/ Bentuk/ Dosis/ Rute/Cara

Nama Obat Kekuatan
Isi Obat Sediaan Aturan Pakai Pemberian

Suplemen
Asam folat Asam folat Tablet 1x1 Oral
vitamin

Suplemen
Vitamin C Vitamin C Tablet 1x1 Oral
vitamin

Vitamin B Suplemen
Vitamin B Tablet 1 x1 Oral
Complex vitamin

Ondansetron Ondansetron Tablet Antiemetik 2x1 Oral

Acetazolamide Acetazolamide Tablet Diuretik 3 x 500 mg Oral

Analgesik &
Paracetamol Paracetamol Tablet 3 x 500 mg Oral
Antipiretik
Calcium
Chloride
Dihydrate,
Magnesium
Chloride
Hexahydrate,
Potassium Intravena/
Futrolit Cair 500 ml
Chloride, IVFD
Sodium Acetate
Trihydrate,
Sodium
Chloride,
Sorbitol
Data penunjang :

1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
TGL
15/10/1
9 TGL … TGL … TGL .. TGL …

19.3 – 49.2
1. Ureum 30.0
mg/dL

2. Creatinin 0.7 0.5 -1.1 mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)
24/10/2019 ( CT-Scan Kepala dengan kontras)
Klinis : SOL EC MENINGIOMA
 Tampak echancment massa ekstraaxial, batas tegas yang terproyeksi di regio frontalis dengan
perifokal edema di sekitarnya, ukuran (axial: 48 x 62 mm, coronal : 44 x 64 mm, sagitalis : 41 x 48
mm, disertai defect pada os frontalis mengesankan bekas craniotomy
 Tampak dilatasi ventrikel lateralis kanan kiri
 Tak tampak midline shifting
 Sulci dan gyri diluar lesi tampak baik
 Tak tampak klasifikasi abnormal
 Pons dan cerebellum tampak baik
 Sinus paranalis, mastoid dan orbita kanan dan kiri tampak baik
Kesimpulan :
 Echancment massa extraaxial, batas tegas yang terproyeksi di regio frontalis dengan perifokal
edema di sekitarnya dan defect pada os frontalis mengesankan suatu meningioma
 Dilatasi ventrikel lateralis kanan dan kiri mengesankan suatu hidrocephalus

Data ini didapat dari ……………………………………………………

Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
NIM
DATA FOKUS
Data subjektif :

1. Keluarga mengatakan ada keluar cairan pada jahitan bekas operasi craniotomy (Ggn Intg.Kulit)
2. Keluarga mengatakan klien mengalami sakit kepala dan gangguan penglihatan sebelum didiagnosa
tumor otak (Meningioma)
3. Keluarga mengatakan sebelum sakit klien memang porsi makannya sedikit. Saat sakit pasien
mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan dari 50 kg menjadi kurang lebih 40 kg. (Defisit
Nutrisi)
4. Keluarga mengatakan klien sering demam hilang timbul (Hipertermi)
5. Keluarga mengatakan karena kondisi klien lemah, perawatan diri klien seperti mandi, memakai baju,
makan dibantu keluarga (Defisit Perawatan Diri)

6. Keluarga mengatakan tidak ada kelainan pada anggota gerak klien, namun kondisi klien melemah dan
terdapat gangguan penglihatan sehingga pergerakan dibantu keluarga (Risiko Jatuh)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Data objektif
1 Keadaan umum lemah (Defisit nutrisi, Risiko Jatuh)
2 Posisi pasien semi fowler
3 TD : 110/80 mmHg, HR : 95x/menit, RR : 20x/menit, T : 38,4 OC (hipertermi)
4 Tubuh klien terasa hangat (hipertermi)
5 Terpasang NGT (defisit nutrisi)
6 Terdapat jahitan bekas craniotomy di kepala, Panjang 25 cm, Lebar 1 cm (ggn intg.kulit)
7 Terdapat pengeluaran cairan berwarna kuning di jahitan bekas craniotomy (ggn intg.kulit)
8 Tidak terdapat kemerahan di sekitas jahitan bekas craniotomy (ggn.intg kulit)
9 Klien mendapatkan diit cair 6x200cc (defisit nutrisi)
10 BB : 40 kg, TB : 155 cm , IMT : 16,6 Kategori BB kurang (defisit nutrisi)
11 Klien terdapat gangguan penglihatan (risiko jatuh)
12 Klien menggunakan diapers (def. prwtn diri)
13 Skala Morse : 30, Risiko jatuh sedang (risk jatuh)
14 Skor Barthel Index : 7, Ketergantungan Berat (def. prwtn diri, risk jatuh)
15 Skor Penilaian Decubitus : 14, Moderate Risk ( def.perwtn diri, risk jatuh)
16 Klien mendapatkan terapi obat Paracetamol (hipertmi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Data ini didapat dari ……………………………………………………

Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
NIM
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Jenis/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

DATA ETIOLOGI MASALAH

DATA ETIOLOGI MASALAH
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

Nama Pasien : Jenis/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Diagnosa Keperawatan
Hari dan
Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam
 Hari Diagnosa Keperawatan dan
Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
Evaluasi Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan
(Proses/Formatif) Nama
Jam
 Hari
Evaluasi Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan
(Proses/Formatif) Nama
Jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam
 Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam