MCGILL PAIN QUESTIONNAIRE (MPQ)

Nama Responden :
TTL/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Pemeriksaan :

Rasa Tidak Ada Ringan Sedang Berat

Cekat-cekot 0) 1) 2) 3)
Menyentak 0) 1) 2) 3)
Menikam (seperti pisau) 0) 1) 2) 3)
Tajam (seperti silet) 0) 1) 2) 3)
Keram 0) 1) 2) 3)
Menggigit 0) 1) 2) 3)
Terbakar 0) 1) 2) 3)
Ngilu 0) 1) 2) 3)
Berat/Pegal 0) 1) 2) 3)
Nyeri Sentuh 0) 1) 2) 3)
Mencabik-cabik 0) 1) 2) 3)
Melelahkan 0) 1) 2) 3)
Memualkan 0) 1) 2) 3)
Menghukum-kejam 0) 1) 2) 3)

Jumlah Skor Total:

VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

Nama Responden :
TTL/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Pemeriksaan :

KETERANGAN
Sebuah tabel garis 10 cm dengan pembacaan skala 0–100 mm dengan rentangan
makna:
Skala VAS Interpretasi
>0 - <10 mm Tidak Nyeri
≥10 – 30 mm Nyeri Ringan
≥30 – 70 mm Nyeri sedang
≥ 70 – 90 mm Nyeri berat
≥ 90 – 100 mm Nyeri sangat berat

PETUNJUK:
Cara penilaiannya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil pada nilai skala
yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakannya setelah diberi penjelasan
dari peneliti tentang makna dari setiap skala tersebut. Penentuan skor VAS
dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis yang menunjukkan tidak nyeri
hingga ke titik yang ditunjukkan pasien.

100
0 mm mm

0 mm 10 20 30 40 50 60 70 80
 90 100 mm
Tidak
Nyeri Sangat Nyeri

BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)

Nama Responden :
TTL/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Pemeriksaan :

a) Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri yang paling

buruk
yang anda alami 24 jam terakhir.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak nyeri paling

nyeri buruk

b) Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri yang paling

ringan
yang anda alami 24 jam terakhir.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak nyeri paling
nyeri buruk

c) Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri sedang

(rata-rata) yang anda alami.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak nyeri paling
nyeri buruk
d) Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri sekarang
yang anda
Alami
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak nyeri paling
nyeri buruk

e) Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan bagaimana,

selama 24 jam terakhir, nyeri mengganggu anda dalam:
a. Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
mengganggu mengganggu

b. Suasana hati
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
mengganggu mengganggu

c. Kemampuan berjalan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
mengganggu mengganggu

d. Pekerjaan biasa (termasuk bekerja di

luar rumah dan pekerjaan di rumah)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
menggangg mengganggu
u
e. Hubungan dengan orang lain

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
menggangg mengganggu
u
f.
Tidur

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
menggangg mengganggu
u
g. Menikmati
hidup
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak sangat
menggangg mengganggu
u
 PATIENT PAIN INVENTORY (PPQ)

Nama Responden :
TTL/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Pemeriksaan :

A. PENGETAHUAN

1. Rasa nyeri karena kanker dapat secara efektif diringankan.

setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak setuju

2. Obat-obat yang meringankan rasa nyeri seharusnya diberikan hanya ketika

rasa nyerinya parah.
setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak setuju

3. Hampir semua pasien kanker yang minum obat nyeri menjadi

ketagihan minum obat tersebut.
setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak
setuju

4. Penting memberikan obat sesedikit mungkin supaya dosisnya

jangan semakin tinggi nantinya manakala rasa nyerinya semakin
parah.

setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak
setuju
 5. Sebaiknya memberikan obat nyeri perjam (terjadwal) dari pada
hanya pada saat diperlukan saja.

setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak
setuju

6. Perawatan selain pengobatan (seperti pijat, pemanasan,

relaksasi) dapat efektif untuk meringankan nyeri.
setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak
setuju

7. Obat nyeri dapat berbahaya dan sering sekali dapat mengganggu

pernapasan.
tidak
setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 setuju
8
8.
. Pasien sering sekali terlalu banyak diberikan obat nyeri.
ri
tidak
setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 setuju
9
.9. Jika rasa sakit semakin parah, kanker pasti semakin parah juga.
tidak
setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10setuju

B. PENGALAMAN
10. Seberapa jauh nyeri anda membuat anggota keluarga anda ikut
menderita?

tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 parah

11. Seberapa jauh anda merasa sanggup mengontrol nyeri anda?

Banyak sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tidak ada

12. Apa yang anda harapkan dengan nyeri anda di masa yang akan datang?
Akan Akan
berkurang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910 semakin
parah