SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA

(STIKes STRADA)
PRODI : 1. ILMU KEPERAWATAN 4. DIII KEBIDANAN
2. KESEHATAN MASYARAKAT 5. DIV KEBIDANAN
3. S2 KESEHATAN MASYARAKAT

JL. Manila PLN Sumberece Telp. (0354) 7009713 Fax : (0354) 695130, WEB: www.ners.stikesstrada.ac.id
PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. Ny. S
Tanggal Lahir : Kediri, 02 – 09 – 2019 Jam : 19.36
Jenis : Laki – Laki
Umur : 1 hari
Ruang : NICU
Kelahiran : tunggal, hidup
Tanggal MRS : 02 September 2019 Jam : 19.30
Tanggal Pengkajian : 03 September 2019 Jam: 07.20
Diagnosa medis : Neonatus preterm dengan BBLR + Asfiksia
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah :
Umur Ibu : 19 Tahun Umur Ayah :
Pekerjaan Ibu : - Pekerjaan Ayah:
Pendidikan Ibu : SLTA Pendidikan Ayah:
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Geneng RT02 RW05 Ds. Maron Kec. Banyakan Kab. kediri
Dikirim Oleh : Anggrek

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G)1 P0 A0
BB………50……… kg , Umur Kehamilan ……29………..minggu/bulan
TB………150..…… cm
Pemeriksaan antenatal ……2…………kali di Bidan
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan tidak teratur minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan tidak ada
Kebiasaan makanan IBU 3x sehari
Merokok…….. tidak
Jamu…………………….tidak
Kebiasaan minum obat………… ya
Periksa terakhir :
Hb - gr% Golongan Darah -
Gula Darah - mg% Lain – Lain -
Pernah mendapat terapi tidak pernah Alergi obat tidak ada

2. Riwayat Persalinan
Pada tanggal 02 September 2019 jam 19.36 bayi lahir spontan, jenis kelamin laki – laki dengan berat badan
1900 gram. Panjang badan 42 cm, LK 29 cm apgar score 4-5 ketuban pecah keadaan jernih, tempat
persalinan RS. Bhayangkara Kediri

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : Sesak

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

Pada tanggal 02 September 2019 jam 19.36 bayi lahir spontan, jenis kelamin laki – laki dengan
berat badan 1900 gram. Panjang badan 42 cm, LK 29 cm apgar score 4-5 ketuban pecah keadaan
jernih, tempat persalinan RS. Bhayangkara Kediri dengan usia kehamilan 29 minggu. Bayi
cyanosis(+) sesak (+) muntah (+) retraksi dada(+) akral dingin

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Lahir tanggal 2 september 2019 jam 19.36 bayi Ny. S lahir spontan dengan jenis kelamin laki – laki,
berat badan 1900gr, PB 42cm LK 29cm, apgar score 4-5, ketuban pecah keadaan jernih penolong
persalinan Bidan, tempat persalinan di Rs. Bhayangkara Kediri dengan usia kehamilan 29 minggu.
Bayi cyanosis(+) sesak (+) muntah (+) retraksi dada(+) akral dingin

b. Imunisasi yang telah didapatkan :

Belum mendapat imunisasi

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 1900 gr Berat badan sekarang : 1900 gr
b. Lingkar Kepala : 29 cm Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Abdomen : 30 cm Lingkar Lengan Atas :9 cm
c. Panjang Badan : 42 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial : -

b. Psikoseksual : -

c. Kognitif :-

Kebutuhan dasar
a Nutrisi : Infus D10% 80cc/kg BB/ hari (152cc)
b Eliminasi : BAK (+) BAB (-) Mekonium (-)
c Istirahat tidur : Tidur
d Personal Hygiene : Mandi 2x sehari
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 140 x/menit Suhu : 36 °C
Pernafasan : 100 x/menit, Tekanan Darah : - mmHg
CRT : - Lainnya : -
b. Pemeriksaan Fisik
 Kulit :

 Kepala : Simetris

 Mata : Tidak ada kelainan, sklera tidak pucat, conjungtiva tidak merah dan tidak kuning

 Hidung : Tidak ada kelainan, bersih

 Telinga: Simetris, bersih

 Mulut/Lidah : Bersih

 Leher : Tidak ada kelainan

 Dada :
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi: simetris
Perkusi : pekak
Auskultasi: tidak ada suara tambahan seperti mur mur

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

Inspeksi: Simetris, terdapat retraksi dada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar suara ronchi

 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada massa
Perkusi : Tidak kembung
Auskultasi : Bising usus normal

 Anus :
Tidak ada kelainan

 Genital :
Laki – laki, tidak ada kelainan, bersih, skrotum sudah turun

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
  Ektremitas
Bebas

 Refleks ;
a. Sucking (menghisap) : Reflek menghisap lemah

b. Palmar Grasping (menggenggam) : sudah bisa menggenggam

c. Tonic Neck (leher) : Tidak ada kelainan

d. Rooting (mencari) : bisa tetapi lemah

e. Moro (kejut) : ada

f. Babinsky : ada, tidak ada kelainan

g. Gallant (punggung) : Tidak diuji

h. Swallowing (menelan) : Bisa

i. Plantar Grasping (telapak kaki) : Tidak ada kelainan, ada reflek

c. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone) 0 1
Pulse (Heart Rate) 1 1
Grimace (Reflex Irritability) 1 1
Appearance (Color) 1 1
Respiration Rate 1 1
Interpretasi = 4 5
d. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80 1
Sianosis - Menghilang dengan oksigen 40% Perlu oksigen 80% 2
Retraksi - Sedang Berat 1
Merintih - Minimal Jelas 1
Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek 1
Down score = 6
e. Kramer Test = -

f. Risiko Jatuh = 17 Risiko rendah Risiko Tinggi

g. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

-

h. Ballard Score : ..........= ...29...minggu

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl 02 September 2019 Tgl
Nilai Normal
Hb : 18,0 Hb : 11,0 – 16,0
Leukosit : 12.600 Leukosit : 3,5 – 10,0
Eritrosit : 4.700 Eritrosit : 3,5 – 5,5
PCV : 54,7 PCV : 35,0 – 50,0
Trombosit : 278. 000 Trombosit: 100 – 300

E. TERAPI:
Tgl 2 September 2019 Tgl
Infus D10% 80cc/kg BB/hari
Injeksi cefo 2x100mg
Injeksi Aminopilin 6mg/kg BB/hari
Cpap F102 30% PEEP 7 – 8 cm

F. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

Bersihan jalan nafas tidak efektif

……………………
Mahasiswa

( )

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
ANALISA DATA
Nama Pasien :By. Ny. S Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
1 Ds: Hiper saliva Bersihan jalan nafas
Do: Tanggal masuk RS 02-09-19. tidak efektif
Berat badan 1900gr Penumpukan sekret berhubungan dengan
PB: 42 cm penumpukan sekret
LK: 29 cm Sekret tertahan di
Sesak (+) Merintih (+) Cyanosis (+) akral saluran nafas
dingin
N: 140x/ menit Sesak nafas
S: 36,6C
RR: 100x/menit Retraksi pada dada
Tali pusat: segar
CRT: 2 detik Ronchi
Ronchi (+) retraksi dada (+) hiper saliva (+)
slem (+) suction (+) Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Hisap slem dengan
efektif berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam di suction
penumpukan sekret harapkan bersihan jalan nafas 2. Berikan udara / oksigen
klien efektif 3. Observasi TTV dan
SPO2
4. Monitoring resiko jatuh
tiap jam
5. Kolaborasi dengan tim
medis

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
03 September 2019 1. Menghisap sllem dengan suction’ S: -
2. Memberikan udara/ oksigen O: - klien tidak tampak sesak lagi setelah dipasang
3. Mengobservasi TTV dan SPO2 oksigen.
4. Memonitoring resiko jatuh tiap jam -secret masih ada
5. Berkolaborasi dengan tim medis - TTv : S: 37,3C
N: 136 x/ menit
RR: 52 x/ menit
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Hisap slem dengan suction
2. Berikan udara /oksigen
3. Observasi TTV
4. Monitoring resiko jatuh tiap jam
5. Kolaborasi dengan tim medis

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id