LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Nama saya Optie Ardha Berliana, mahasiswi Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Semarang. Kami sedang melakukan penelitian untuk
mengetahui adanya hubungan antara Risiko Kehamilan dengan Cara Persalinan di
Ruang Bersalin RSUD Tugurejo Semarang. Pihak rumah sakit telah memberikan
ijin kepada kami untuk melakukan penelitian dan meminta persetujuan dari semua
ibu paska bersalin di ruang Bersalin RSUD Tugurejo Semarang. Kami ingin
meminta persetujuan ibu untuk diwawancarai.

Partisipasi ibu sangat penting, tetapi hal ini bersifat sukarela. Ibu boleh
menolak jika memang ibu tidak menghendakinya. Dan ibu tetap akan dilayani
sebagaimana mestinya. Saya tidak akan menuliskan nama ibu dan hasil penelitian
ini djamin kerahasiaannya. Tidak ada risiko atau keuntungan langsung yang ibu
dapatkan dari keikutsertaan ibu dalam penelitian ini, tetapi partisipasi ibu akan
memberikan sumbangan terhadap penanganan dan penurunan angka kejadian
hipertensi dalam kehamilan.

Jika ibu setuju untuk berpartisipasi, silahkan tanda tangan pada lembar
Informed Consent.
 Informed Consent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Telp. :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang maksut dan tujuan dari
penelitian ini, maka saya menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian :

“Hubungan Antara Risiko Kehamilan dengan Cara Persalinan di Ruang

Bersalin RSUD Tugurejo Semarang.”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Semarang, ..../..../ 2013

Yang menyatakan,

(.....................................)