Status Zat Besi dan Faktor Risiko Defisiensi Besi pada Wanita Hamil di

Singapura: studi cross-sectional

Lihat Ling Loy, 1,2,3, Li Min Lim4, Shiao-Yng Chan3,4,5, Pei Ting Tan5, Yen Lin Chee6,
Phaik Ling Quah3, Jerry Kok Yen Chan1,2, Kok Hian Tan2,7, Fabian Yap2,8 , 9, Keith M.
Godfrey10,11, Lynette Pei-Chi Shek3,12,13, Mary Foong-Fong Chong3,14, Michael S.
Kramer4,15,16, Yap-Seng Chong3,4,5 dan Claudia Chi4,

Abstrak Latar Belakang: Kekurangan zat besi adalah kekurangan gizi yang paling umum
dan penyebab paling umum dari anemia di seluruh dunia. Karena meningkatnya kebutuhan
zat besi selama kehamilan, kekurangan zat besi dapat menyebabkan anemia ibu dan
mengurangi cadangan zat besi pada bayi baru lahir. Kami memeriksa proporsi dan faktor
risiko defisiensi besi di antara wanita hamil di negara Asia maju.

Metode: Dalam kohort prospektif di Singapura, 985 wanita Asia dinilai untuk status zat besi
pada usia kehamilan 26-28 minggu, dengan pengukuran ferritin plasma dan reseptor
transferin larut (sTfR). Status besi ditentukan sesuai dengan konsentrasi feritin plasma pada
≥30μg / L (kecukupan zat besi), 15 hingga <30μg / L (penipisan besi sederhana) dan <15μg /
L (penipisan besi berat). Regresi logistik ordinal multivariabel digunakan untuk menganalisis
faktor-faktor risiko penipisan zat besi sederhana dan berat.

Hasil: Konsentrasi ferritin plasma median (25-75 persen) adalah 24,2 (19,9-30,6) μg / L.
Secara keseluruhan, 660 (67,0%) dan 67 (6,8%) perempuan memiliki penurunan zat besi
yang sederhana dan berat, masing-masing. SSF plasma yang lebih tinggi diamati pada wanita
dengan penipisan besi berat dibandingkan dengan mereka yang memiliki kecukupan zat besi
(median 17,6 berbanding 15,5 nmol / L; p <0,001). Usia <25 tahun (rasio odds 2,36; interval
kepercayaan 95% 1,15-4,84), Melayu (2,05; 1,30-3,24) dan etnis India (1,98; 1,14-3,44) etnis
(versus China), kualifikasi universitas (1,64; 1,13-2,38), multiparitas (1,73; 1,23-2,44) dan
kurangnya suplementasi yang mengandung zat besi (3,37; 1,25-8,53) dikaitkan dengan
peningkatan kemungkinan penipisan zat besi sederhana dan berat.
Kesimpulan: Hampir tiga perempat wanita Singapura kekurangan zat besi pada awal
trimester ketiga kehamilan. Hasil ini menunjukkan skrining keseluruhan dan menunjukkan
kehamilan yang berisiko dapat dievaluasi sebagai strategi pencegahan.
Registrasi percobaan: NCT01174875. Terdaftar 1 Juli 2010 (terdaftar secara retrospektif).
Kata kunci: Anemia, Ferritin, Status zat besi, Kehamilan, Faktor risiko, Singapura, Solusin
transferin resepto

Latar Belakang
Kekurangan zat besi adalah kekurangan nutrisi global yang paling umum dan
penyebab paling umum dari anemia di seluruh dunia . Kekurangan besi menunjukkan range
spektrum dari deplesi besi tanpa anemia (berkurangnya cadangan zat besi dengan konsentrasi
hemoglobin (Hb) normal) hingga akhirnya anemia terbuka, di mana pasokan zat besi tidak
cukup untuk menjaga konsentrasi Hb normal. Wanita hamil sangat rentan terhadap
kekurangan zat besi karena peningkatan substansial dari kebutuhan zat besi selama kehamilan
untuk mendukung perluasan massa eritrosit dan volume plasma, dan pertumbuhan janin-
plasenta. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa setidaknya 30-40%
wanita hamil kekurangan zat besi dan hampir setengahnya menderita anemia.
Untuk kehamilan, Otoritas Keamanan Makanan Eropa dan Komite Inggris tentang
Aspek Medis dari Kebijakan Makanan merekomendasikan tidak ada peningkatan asupan zat
besi di atas itu untuk wanita yang tidak hamil. Kebutuhan zat besi tambahan selama
kehamilan dianggap dipenuhi melalui penghentian kehilangan menstruasi, peningkatan
penyerapan usus dan mobilisasi simpanan zat besi ibu. Namun, sebagian besar wanita pra-
hamil atau mereka yang usia reproduksi memiliki simpanan zat besi yang rendah, membuat
mereka cenderung mengalami peningkatan risiko defisiensi besi ketika hamil. Di Singapura,
negara maju, satu dari lima wanita tidak hamil pada usia reproduksi ditemukan mengalami
anemia.
Kekurangan zat besi anemia atau non-anemia sebelum dan selama kehamilan dapat
memiliki konsekuensi yang merugikan bagi ibu dan anak, terutama sehubungan dengan
kondisi kekurangan zat besi neonatal. Sebelumnya dianggap bahwa neonatus dilindungi dari
kekurangan zat besi karena janin yang sedang berkembang dapat memperoleh zat besi yang
cukup dari ibu bahkan ketika dia kekurangan zat besi. Namun, sekarang didokumentasikan
bahwa cadangan zat besi neonatal dapat dikompromikan ketika ibu kekurangan zat besi atau
anemia. Studi pada kera rhesus menunjukkan bahwa bayi yang lahir dari ibu yang
kekurangan zat besi sebelum kehamilan memiliki simpanan zat besi yang rendah setelah
lahir. Pada manusia juga, bayi baru lahir dari ibu yang kekurangan zat besi pada saat
persalinan ditemukan memiliki simpanan zat besi yang rendah, menunjukkan ada kapasitas
terbatas bagi janin untuk mengakumulasi zat besi dari ibu dengan simpanan rendah.
Mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk kekurangan zat besi ibu mungkin dapat
membantu dalam mengembangkan strategi pencegahan untuk meningkatkan kesehatan
keturunan.
Beberapa biomarker telah digunakan untuk mengukur status besi. Dari jumlah
tersebut, feritin plasma (atau serum) adalah yang paling dapat diterapkan secara klinis pada
kehamilan dan telah diusulkan sebagai tes skrining tunggal paling sensitif untuk simpanan zat
besi. Ambang feritin plasma yang digunakan untuk menentukan defisiensi zat besi pada
kehamilan bervariasi. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, kadar feritin plasma lebih
rendah dari 15μg / L mengindikasikan penipisan besi (kehilangan simpanan besi) pada semua
tahap kehamilan. Ambang ini juga mengkonfirmasi adanya anemia defisiensi besi. Komite
Standar dalam Hematologi dari Inggris merekomendasikan suplementasi zat besi pada
kehamilan untuk ferritin plasma kurang dari 30μg / L, ambang batas juga banyak digunakan
dalam praktik klinis, termasuk di Singapura, untuk memandu terapi defisiensi besi pada
kehamilan. Ambang ini memiliki spesifisitas yang lebih tinggi daripada ambang yang lebih
rendah atau bila dibandingkan dengan biomarker kehamilan lainnya.
Meskipun anemia defisiensi besi dalam kehamilan telah sering menjadi fokus
penelitian, beberapa penelitian telah menyelidiki defisiensi besi dalam kehamilan, yang
mengarah ke ketidakpastian tentang signifikansi klinis dan kesehatan masyarakat. Ini
khususnya berlaku untuk wanita yang hidup di lingkungan yang relatif makmur. Dalam
penelitian ini di Singapura yang sangat maju, kami bertujuan 1) untuk menguji proporsi
defisiensi besi pada wanita selama trimester ketiga awal kehamilan, dan 2) untuk menilai
faktor risiko yang terkait dengan defisiensi besi pada kehamilan.

Metode
Desain penelitian dan partisipan
Data diambil dari studi kohort kehamilan Growing Up in Singapore towards healthy
outcomes (GUSTO) (www.clinicaltrials.gov, NCT01174875), dirinci di tempat lain. Studi ini
dilakukan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan dalam Deklarasi Helsinki. Persetujuan etis
diperoleh dari Dewan Peninjauan Spesifik Domain dari Singapore National Healthcare Group
(referensi D / 09/021) dan Dewan Peninjauan Institusional Terpusat dari SingHealth
(referensi 2009/280 / D).
 Wanita hamil yang menghadiri kunjungan antenatal (kehamilan <14 minggu) di
Rumah Sakit Wanita dan Anak-anak KK (KKH) dan Rumah Sakit Universitas Nasional
(NUH) direkrut ke dalam studi GUSTO antara Juni 2009 dan September 2010. KKH dan
NUH adalah dua unit bersalin publik utama di Singapura. Perempuan yang direkrut adalah
warga negara Singapura atau penduduk tetap berusia antara 18 dan 50 tahun dengan etnis
yang homogen secara bipolar (Cina, Melayu atau India). Mereka yang mengandung secara
alami dimasukkan dalam penelitian ini. Wanita yang menerima kemoterapi atau obat-obatan
psikotropika dan mereka yang menderita diabetes mellitus tipe 1 dikeluarkan. Informed
consent tertulis diperoleh dari semua wanita sebelum perekrutan.

Pengumpulan data
Wanita yang direkrut kembali ke rumah sakit pada usia kehamilan 26-28 minggu
untuk kunjungan studi tindak lanjut. Wawancara terperinci dilakukan di klinik oleh staf
terlatih. Data sosial-demografi ibu, tingkat pendidikan, riwayat kebidanan, status
merokok,suplemen yang mengandung zat besi dan riwayat anemia dikumpulkan. Wanita
ditanya tentang tingkat pendidikan tertinggi yang dicapai. Jumlah kehamilan sebelumnya dan
hasilnya dicatat untuk menentukan paritas, yang mencakup semua kelahiran hidup dan lahir
mati yang terjadi pada atau setelah kehamilan 24 minggu, untuk mengklasifikasikan
perempuan sebagai nulipara atau parous. Status merokok positif didefinisikan sebagai
merokok apa pun pada kehamilan saat ini. Data tentang suplemen yang mengandung zat besi,
termasuk yang diambil sebagai bagian dari suplemen multivitamin dan mineral atau
suplemen prenatal, dicatat jika diambil lebih dari sekali seminggu dalam kehamilan saat ini.
Wanita ditanya apakah mereka memiliki riwayat anemia pada kehamilan sebelumnya, baik
sebelum atau sesudah melahirkan. Data konsentrasi Hb ibu (g / dl) pada awal kehamilan
(kehamilan 14 minggu atau kurang) dikumpulkan dari catatan medis rumah sakit. Wanita
diklasifikasikan sebagai anemia jika Hb mereka kurang dari 11g / dL.

Antropometri
Dilaporkan sendiri, berat pra-kehamilan dan berat terukur pada kunjungan klinik
antenatal pertama (kehamilan ≤14 minggu) dicatat. Tinggi diukur dengan stadiometer
portabel (Seca 213, Hamburg, Jerman) pada usia kehamilan 26-28 minggu. Indeks massa
tubuh (BMI) ditentukan dengan menggunakan rumus berat (kg) / tinggi (m2). Karena
kehamilan awal BMI yang diperoleh pada kunjungan klinik pertama sangat berkorelasi
dengan BMI pra-kehamilan yang dilaporkan sendiri (r = 0,96, p <0,001), bebas dari bias daya
ingat dan memiliki persentase yang lebih rendah terhadap kesalahan nilai BMI sebelum
kehamilan. (5,7% vs 7,7%), digunakan untuk semua analisis studi. Status BMI dikategorikan
sebagai <23 berbanding ≥ 23kg / m2 berdasarkan titik batas populasi Asia.

Feritin plasma dan penilaian reseptor transferin terlarut

Pada usia kehamilan 26-28 minggu, sampel darah puasa ibu dikumpulkan untuk
pengukuran ferritin plasma dan reseptor transferin terlarut (sTfR). Ferritin plasma (μg / L)
diukur menggunakan metode enzim sandwich-linked immunosorbent assay (ELISA)
(AssayMax Human Ferritin ELISA, AssayPro, Amerika Serikat) dengan koefisien variasi
intra-assay variasi (CV) 2,9%. Standar kit (AssayMax Human Ferritin Standard) digunakan
sebagai kontrol, yang telah dikalibrasi terhadap WHO International Standard. Wanita
diklasifikasikan sebagai memiliki kecukupan zat besi, penipisan besi sederhana dan penipisan
besi berat berdasarkan konsentrasi ferritin plasma masing-masing ≥30, 15 hingga <30 dan
<15μg / L. Baik deplesi besi sederhana dan parah didefinisikan sebagai defisiensi besi.
Karena ferritin adalah protein fase akut yang konsentrasinya dapat meningkat secara nyata
selama infeksi dan lainnya kondisi inflamasi, kami mengukur kadar sTfR sebagai biomarker
tambahan defisiensi besi, karena dianggap kurang terpengaruh oleh reaktan fase akut.
Peningkatan sTfR menunjukkan adanya defisiensi besi fungsional. STfR plasma (nmol / L)
diukur menggunakan ELISA (Human sTFr ELISA, BioVendor, Republik Ceko) dengan CV
intra dan inter-assay masing-masing 10,9 dan 4,8%. Kontrol sampel serum manusia (Kontrol
Kualitas BioVendor) dijalankan di setiap pengujian sebagai kontrol internal.

Analisis statistik
Statistik deskriptif disajikan sebagai persentase untuk kategori variabel; mean, standar
deviasi, median dan persentil 25-75 untuk variabel kontinu. Perbandingan demografi dan
karakteristik antara wanita dengan kecukupan zat besi, penipisan besi dan penipisan besi
parah dilakukan dengan menggunakan uji eksak Fisher untuk variabel kategori, tes ANOVA
atau Kruskal-Wallis untuk variabel kontinu. Korelasi Spearman digunakan untuk
menganalisis hubungan berkelanjutan antara Hb ibu pada awal kehamilan dan feritin plasma
pada usia kehamilan 26-28 minggu.
Regresi logistik ordinal dengan tiga tingkat ordinal dilakukan untuk analisis
multivariabel untuk menilai faktor risiko independen untuk penipisan besi dan penipisan besi
parah. Dibandingkan dengan serangkaian regresi logistik biner atau menggunakan regresi
logistik multinomial, penggunaan model regresi logistik ordinal membantu meningkatkan
kekuatan dengan memanfaatkan penuh struktur skala ordinal, menghasilkan estimasi dan
ringkasan yang lebih stabil dengan interpretasi yang luas , berlaku untuk berbagai multiple
hasil. Dalam menentukan variabel yang akan dimasukkan atau dikecualikan dari model
multivariabel, telah ditunjukkan bahwa metode yang menggunakan kriteria nilai-p yang
ditentukan sebelumnya dalam analisis univariat tidak tepat, dan juga untuk prosedur
pemilihan variabel otomatis (misalnya maju, bertahap). Ini karena efek perancu dan antar-
korelasi antara variabel independen tidak dipertimbangkan, yang dapat menyebabkan hasil
yang bias dan menyimpang. Cara yang lebih baik untuk menentukan variabel mana yang
harus dimasukkan dalam model multivariabel adalah dengan menggunakan penilaian klinis,
seperti yang dilakukan dalam penelitian lain yang mengidentifikasi faktor risiko dari hasil.
Dalam analisis ini, kami memilih faktor-faktor risiko potensial dan membangun model
berdasarkan tinjauan literatur, pengetahuan klinis dan dengan menggunakan grafik asiklik
yang diarahkan. Dalam analisis regresi logistik ordinal multivariabel, kami memasukkan
faktor-faktor risiko potensial berikut secara bersamaan ke dalam model: usia ibu (<25, 25-34
atau lebih dari 35 tahun), BMI (<23 atau ≥ 23 kg / m2), etnis (Cina, Melayu atau India),
pendidikan (di bawah atau di tingkat universitas), paritas (nulipara atau multipara), status
merokok (tidak atau ya), suplemen yang mengandung zat besi (tidak atau ya) dan riwayat
anemia (tidak atau ya). Kecocokan model dan asumsi peluang proporsional diperiksa dan
dipenuhi. Rasio odds proporsional seperti yang disajikan dalam penelitian ini dapat dilihat
sebagai independen dari tingkat keparahan yang digunakan untuk mengklasifikasikan status
besi dan dengan demikian, berlaku atas semua titik-potong secara bersamaan.
Nilai yang hilang untuk BMI ibu (n = 6), pendidikan (n = 13), paritas (n = 1), status
merokok (n = 2), suplemen yang mengandung zat besi (n = 97) dan riwayat anemia (n = 1) )
diperhitungkan 100 kali menggunakan analisis imputasi berganda dengan persamaan dirantai.
Hasil dari 100 analisis dikumpulkan menggunakan aturan Rubin. Analisis kasus lengkap
dilakukan sebagai analisis sensitivitas (n = 871). Semua analisis statistik dua sisi dengan
tingkat signifikansi 5% dan dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS, Versi 20
(AS).

Hasil
Dari 1152 wanita hamil yang direkrut yang mengandung secara alami, 1090 (94,6%) dari
mereka kembali untuk kunjungan studi pada usia kehamilan 26-28 minggu. Sebanyak 977
(89,6%) wanita memiliki plasma yang cukup untuk analisis konsentrasi sTfR; sementara 985
(90,4%) wanita memiliki plasma yang cukup untuk analisis konsentrasi feritin dan
dimasukkan dalam analisis ini (Gambar 1). Dibandingkan dengan wanita yang dikecualikan,
mereka yang termasuk lebih cenderung memiliki usia lebih besar daripada 35 tahun (21,9
berbanding 13,1%; P <0,001) dan meraih pendidikan universitas (33,7 berbanding 22,8%; P
= 0,003). Namun, mereka serupa di setiap faktor lain yang dinilai, termasuk status BMI,
etnis, paritas, status merokok, suplemen yang mengandung zat besi dan riwayat anemia (lihat
file tambahan 1: Tabel S1)
Tabel 1 Karakteristik ibu berdasarkan status besi berdasarkan konsentrasi ferritin plasma
dalam studi GUSTO (n = 985)
Tabel 1 menunjukkan demografi dan karakteristik wanita yang dikategorikan berdasarkan
status besi. Secara keseluruhan (n = 985), 73,8% (n = 727) wanita hamil kekurangan zat besi
(feritin <30μg / L). Di antara wanita-wanita ini, mayoritas memiliki penipisan besi sederhana
(ferritin 15 hingga <30μg / L, n = 660; 67.0%), sedangkan 6.8% (n = 67) memiliki penipisan
besi yang berat (ferritin <15μg / L). Dibandingkan dengan wanita dengan kecukupan zat besi
(ferritin ≥30μg / L), mereka yang memiliki penipisan besi sederhana lebih cenderung berasal
dari Melayu (27,6 berbanding 21,7%; P <0,001) atau India (21,8 berbanding 13,6%; P
<0,001) etnis kelompok, untuk mencapai pendidikan universitas (36,5 berbanding 29,5%; P =
0,043), menjadi multipara (60,0 banding 51,2%; P = 0,013), kecil kemungkinannya untuk
mengonsumsi suplemen yang mengandung zat besi selama kehamilan (85,5 banding 93,4%;
P = 0,001) dan memiliki konsentrasi sTfR plasma yang lebih tinggi (median 16,7 berbanding
15,5 nmol / L; P <0,001). Dari 422 wanita hamil dengan informasi yang tersedia tentang Hb
di awal kehamilan, 81 (19,2%) menderita anemia, 91% di antaranya memiliki kekurangan zat
besi (penipisan besi yang sederhana dan berat) pada 26-28 minggu. Di antara wanita non-
anemia pada awal kehamilan (n = 341), 255 (74,8%) kekurangan zat besi 26–28 minggu.
Sebuah korelasi signifikan diamati antara Hb pada awal kehamilan dan feritin plasma pada
usia kehami lan 26-28 minggu (r = 0,22, p <0,001).
Tabel 2 menunjukkan hasil analisis regresi logistik ordinal univariabel dan multivariabel.
Dalam model multivariabel, yang cocok, usia ibu <25 tahun (OR 2.36; 95% CI 1.15, 4.84),
Melayu (OR 2.05; 95% CI 1.30, 3.24) dan India (OR 1.98; 95% CI 1.14, 3.44) etnis,
kualifikasi universitas (OR 1.64; 95% CI 1.13, 2.38), multiparitas (OR 1.73; 95% CI 1.23,
2.44) dan kurangnya suplementasi yang mengandung zat besi selama kehamilan (OR 3.37;
95% CI 1.25, 8.53) dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan yang signifikan dari
penipisan besi sederhana dan parah. Dalam analisis sensitivitas berdasarkan pada wanita
dengan data lengkap (n = 871), hasilnya tetap sama (lihat file tambahan 2: Tabel S2).

Diskusi
Selama kehamilan, status zat besi cenderung menurun dengan bertambahnya usia
kehamilan, yang dapat disebabkan mobilisasi zat besi atau hemodilusi yang mencapai puncak
pada 24-26 minggu. Oleh karena itu, cut-off yang berbeda untuk mendefinisikan defisiensi
besi pada kehamilan telah disarankan. Menggunakan aspirasi sumsum tulang yang berwarna
adalah standar emas untuk mengevaluasi status zat besipada wanita hamil, kebanyakan
ketiadaan besi hemosiderin pada sumsum tulang berwarna memiliki ferritin plasma <30μg / L
pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Dalam penelitian ini, pada usia kehamilan 26-28
minggu, hanya seperempat wanita hamil yang memiliki cadangan zat besi yang cukup,
sebagaimana didefinisikan oleh feritin plasma setidaknya 30μg / L. Mayoritas wanita (74%)
di negara maju kita ditemukan kekurangan zat besi (ferritin <30μg / L), di mana 67%
memiliki penipisan zat besi sederhana (ferritin 15 hingga <30μg / L) dan 7% mengalami
penipisan besi yang berat (ferritin <15μg / L). Wanita dengan usia <25 tahun, etnis Melayu
atau India, mencapai kualifikasi universitas, multiparitas dan mereka yang tidak
menggunakan suplemen yang mengandung zat besi selama kehamilan lebih mungkin
mengalami penurunan penipisan zat besi.
Prevalensi defisiensi besi pada wanita hamil bervariasi di seluruh dunia, tergantung
pada definisi yang digunakan, populasi penelitian, usia kehamilan pada penilaian dan metode
pengujian. Berdasarkan ambang batas ferritin plasma <30μg / L, proporsi kekurangan zat besi
di antara wanita di 26-28 minggu dalam penelitian ini (74%) lebih tinggi daripada yang
dilaporkan di antara wanita hamil di Portugal pada awal kehamilan (38%), tetapi lebih rendah
dari itu pada wanita hamil di Skotlandia pada akhir kehamilan (90%). Ini konsisten dengan
anggapan bahwa konsentrasi feritin menurun dengan perkembangan kehamilan. Variasi ini
mungkin hanya mencerminkan fisiologi kehamilan normal, bukan perbedaan di antara
populasi. Meskipun proporsi wanita penelitian kami dengan penipisan besi berat (ferritin
<15μg / L; 7%) jauh lebih rendah daripada tingkat yang dilaporkan di antara wanita hamil di
negara-negara maju lainnya, sebagian besar wanita kami mengalami penipisan besi sederhana
(ferritin). 15 hingga <30μg / L). Jumlah yang tinggi ini menjamin penyelidikan lebih lanjut
untuk konsekuensi biokimia dan klinis berikutnya di antara ibu dan anak.
Kami menemukan bahwa satu dari lima wanita melaporkan mengalami anemia pada
trimester pertama, mirip dengan prevalensi anemia (22,2%) pada wanita usia reproduksi di
Singapura. Sebagian besar dari wanita ini (91%) ditemukan kekurangan zat besi pada 26-28
minggu meskipun dilaporkan suplemen yang mengandung zat besi (72%). Karena hampir
80% anemia pada populasi hamil di Singapura disebabkan oleh kekurangan zat besi, ada
kemungkinan bahwa sebagian besar wanita anemia dalam penelitian kami sudah memiliki
anemia kekurangan zat besi pada awal kehamilan, dan bahkan sebelum konsepsi. Mengingat
bahwa anemia adalah manifestasi akhir dari defisiensi besi, temuan kami tidak mengejutkan.
Yang menarik adalah bahwa hampir sama tingginya proporsi (75%) wanita non-anemia pada
awal kehamilan juga ditemukan kemudian kekurangan zat besi pada 26-28 minggu. Evaluasi
mean corpuscular volume (MCV) dan mean corpuscular hemoglobin (MCH) bersama dengan
ferritin mungkin diperlukan selain kadar Hb dalam penapisan wanita di awal kehamilan untuk
lebih baik mendeteksi kekurangan zat besi dan memulai pengobatan zat besi yang tepat.
Penilaian thalassemia, diperkirakan 9% pada populasi ini, harus dipertimbangkan selama
prosedur skrining karena gangguan ini dapat menyebabkan kelainan pada tingkat indeks sel
darah merah dan biomarker untuk status zat besi. Sementara itu, peran suplementasi besi
profilaksis sebelum onset anemia defisiensi besi masih kontroversial, mengingat asosiasi
suplementasi zat besi universal yang dilaporkan dengan perkembangan diabetes gestasional
dan hipertensi yang diinduksi kehamilan.
Mirip dengan penelitian di Singapura pada wanita tidak hamil, wanita hamil Melayu
dan India lebih mungkin mengalami kekurangan zat besi dibandingkan wanita hamil Cina.
Perbedaan dalam praktik diet dan / atau kemampuan penyerapan zat besi dapat berkontribusi
pada proporsi kekurangan zat besi yang lebih tinggi pada orang Melayu dan India. Di antara
kelompok etnis, perempuan Cina dilaporkan mengonsumsi lebih banyak daging, unggas dan
telur, berkontribusi pada sumber yang kaya zat besi dengan ketersediaan hayati yang lebih
tinggi. Perempuan Melayu mengkonsumsi lebih sedikit buah dan sayuran dan memiliki
asupan vitamin C yang lebih rendah, yang dapat mengurangi penyerapan zat besi, sementara
wanita India cenderung menjadi vegetarian di mana penyerapan non-hem mungkin dihambat
oleh fitat yang ada dalam sayuran dan sereal. Usia yang lebih muda mungkin mencerminkan
gizi yang lebih buruk dengan pengurangan asupan zat besi, sementara multiparitas mungkin
mencerminkan suplai zat besi yang berkurang dengan meningkatnya jumlah kehamilan.
Temuan hubungan positif antara tingkat pendidikan dan kekurangan zat besi didukung oleh
laporan sebelumnya, menunjukkan bahwa pengetahuan, pemahaman atau kesadaran tentang
kekurangan zat besi tidak diterjemahkan ke dalam tindakan untuk meningkatkan asupan
makanan kaya zat besi atau penggunaan zat besi suplemen. Meskipun dilaporkan tinggi
penggunaan suplemen yang mengandung zat besi di antara wanita hamil kami (88%),
sebagian besar dari mereka memiliki kekurangan zat besi pada 26-28 minggu. Frekuensi dan
dosis yang dikonsumsi dan kepatuhan dengan asupan suplemen yang mengandung zat besi
tidak dicatat, apalagi yang telah dilaporkan mempengaruhi status zat besi. Jika tidak,
penyerapan zat besi dari tablet yang mengandung zat besi ini mungkin rendah karena
interaksi serap zat besi dengan ion logam divalen lainnya dalam tablet (mis. Seng, mangan,
kalsium).
Kami mengakui beberapa batasan. Variabilitas dalam ekspansi volume plasma dapat
memengaruhi interpretasi kadar biomarker, termasuk kadar feritin plasma, terutama pada
akhir kehamilan. Waktu terbaik untuk mendeteksi defisiensi besi ibu telah disarankan pada
awal kehamilan, sebelum volume plasma sepenuhnya diperluas. Karena kami tidak mengukur
feritin plasma pada awal kehamilan, temuan ini karenanya harus ditafsirkan secara hati-hati.
Namun, penggunaan cut-off ferritin plasma <30μg / L untuk mendefinisikan defisiensi zat
besi pada akhir trimester kedua didukung oleh van den Broek dan rekan, menggunakan besi
sumsum tulang sebagai referensi di antara wanita hamil pada pertengahan dan akhir
kehamilan. Meskipun demikian, temuan kami mungkin termasuk campuran ekspansi volume
plasma fisiologis dan defisiensi besi sejati. Berganda indikator status zat besi seperti saturasi
transferrin dan hepcidin dapat digunakan secara kolektif untuk penentuan status zat besi yang
lebih baik pada tahap akhir kehamilan. Data tentang suplementasi yang mengandung zat besi
dilaporkan sendiri dan karena itu dikenakan kesalahan penarikan kembali. Data tentang faktor
makanan yang dapat mempengaruhi penyerapan zat besi tidak tersedia dalam penelitian ini.
Pengukuran kadar Hb pada usia kehamilan 26-28 minggu bukanlah bagian dari penilaian
klinis rutin dalam pengaturan ini, sehingga data tentang status anemia ibu tidak tersedia pada
titik waktu yang sama dengan pengukuran ferritin plasma. Namun, penggunaan cut-off
ferritin plasma <15μg / L telah didokumentasikan sebagai indikator untuk anemia defisiensi
besi. Proporsi wanita yang dilaporkan merokok dan riwayat anemia adalah kecil (≤5%) dan
tidak cukup untuk memberikan kesimpulan yang dapat diandalkan mengenai kelompok-
kelompok ini. Beberapa perbedaan karakteristik (yaitu, usia dan pendidikan) dicatat antara
perempuan yang dimasukkan dan yang tidak, yang mungkin telah menyebabkan bias seleksi.
Akhirnya, kurangnya data tentang biomarker inflamasi ibu (mis. Protein C-reaktif dan α-1-
asam glikoprotein) adalah batasan lain. Meskipun sTfR sebelumnya dianggap kurang
terpengaruh oleh peradangan, sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa sTfR memiliki
hubungan yang lemah tetapi konsisten dengan konsentrasi α-1-asam glikoprotein.
Konsentrasi feritin secara luas diakui meningkat dengan adanya peradangan dan kehamilan
telah dikaitkan dengan peradangan tingkat rendah, sehingga tinkat deteksi kekurangan zat
besi dalam penelitian ini mungkin dianggap remeh tanpa penyesuain terhadap penanda
inflamasi.

Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, sebagian besar wanita hamil di Asia ditemukan kekurangan zat
besi pada 26-28 minggu di Singapura, menyoroti potensi pentingnya pemantauan rutin dan
skrining untuk kekurangan zat besi di beberapa titik waktu selama kehamilan untuk
dimulainya pengobatan zat besi secara tepat waktu. Upaya terpadu, termasuk anjuran diet
rutin (misalnya mengonsumsi banyak makanan kaya zat besi dengan ketersediaan hayati zat
besi yang lebih tinggi, bersama dengan item yang mengandung vitamin C) dan profilaksis
suplemen zat besi individu sebelum dan selama kehamilan harus dipertimbangkan dalam
populasi ini untuk kesehatan ibu dan anak yang optimal. Namun, penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan penggunaan yang tepat dan dosis suplemen zat besi untuk
berbagai tingkat kekurangan zat besi dalam kehamilan. Meskipun pengobatan anemia
defisiensi besi tidak diperdebatkan, kebaikan ibu dan anak tentang suplementasi zat besi pada
defisiensi besi dengan tidak adanya anemia memerlukan evaluasi yang ketat dalam uji acak.
References
1. TO S. Iron status during pregnancy: set the stage for mother and baby. Am J Clin Nutr.
2005; 81: 1218S - 22S.
2. World Health Organization. Nutrition: micronutrient deficiency. https: //
www.who.int/nutrition/topics/micronutrients/en/ (2017). Accessed June 15, 2017.
3. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, J Strong, Oppenheimer C, et al. UK guidelines
on managing iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012; 156: 588–600.
4. Breymann C. Iron deficiency anemia in pregnancy. Semin Hematol. 2015; 52: 339–47.
5. World Health Organization. United Nations Children's Fund, University of the United
Nations. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control: a guide for
program managers. In: Geneva: WHO; 2001.
6. EFSA Panel on Diet Nutrition and Allergy Products (NDA). Scientific opinion about the
reference value of a diet for iron. EFSA J. 2015; 13: 4254.
7. Ministry of Health. Dietary reference value for food and nutrition energy for the UK. The
panel report on the committee's dietary reference values about the medical aspects of
food policy. London: HMSO; 1991.
8. Williamson CS. Nutrition in pregnancy. Nutr Bull. 2006; 31: 28–59.
9. Aranda N, Ribot B, Garcia E, Viteri FE, Arija V. Pre-pregnancy iron reserves, iron
supplementation during pregnancy, and birth weight. Early Hum Dev. 2011; 87: 791–
7.
10. Milman N, Taylor CL, Merkel J, Brannon PM. Iron status in pregnant women and women
of reproductive age in Europe. Am J Clin Nutr. 2017; 106: 1655S – 62S.
11. World Health Organization. Global health observational data repository: prevalence of
anemia in women, estimates by country. http: //apps.who. int / gho / data /
view.main.GSWCAH28v? lang = en (2016). Accessed Feb 12 2019.
12. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation and the
neonate's iron endowment. Nutr Rev. 2011; 69: S23–9.
13. Radlowski EC, Johnson RW. Perinatal iron deficiency and neurocognitive development.
Front Hum Neurosci. 2013; 7: 585.
14. Lubach GR, Coe CL. Preconception of maternal iron status is a risk factor for iron
deficiency in infant rhesus monkeys (Macaca mulatta). J Nutr. 2006; 136: 2345–9.
15. Jaime-Perez JC, Herrera-Garza JL, Gomez-Almaguer D. Sub-optimal fetal iron
acquisition under a maternal environment. Arch Med Res. 2005; 36: 598–602.
16. Daru J, Allotey J, Pena-Rosas JP, Khan KS. Serum ferritin thresholds for the diagnosis of
iron deficiency in pregnancy: a systematic review. Transfus Med. 2017; 27: 167–74.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin No.95:
Anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008; 112: 201–7.
18. van den Broek NR, Letsky EA, White SA, Shenkin A. Iron status in pregnant women:
which measurements are valid? Brit J Haematol. 1998; 103: 817–24.
19. Soh SE, Tint MT, Gluckman PD, Godfrey KM, Rifkin-Graboi A, Chan YH, et al. Cohort
profile: Singapore growing up in towards healthy outcomes (GUSTO) birth cohort
study. Int J Epidemiol. 2014; 43: 1401–9.
20. World Health Organization. Appropriate body-mass index for the Asian population and
its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004; 363: 157–63.
21. Choi JW, Im MW, Pai SH. Serum transferrin receptor concentrations during normal
pregnancy. Clin Chem. 2000; 46: 725–7.
22. Scott SC, Goldberg MS, Mayo NE. Statistical assessment of ordinal outcomes in
comparative studies. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 45–55.
23. Sun GW, Shook bTL, Kay GL. Inappropriate use of variable analysis to screen risk
factors for use in multivariable analysis. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 907–16.
24. Enterume G, Khashan AS, Kenny LC, Baker PN, Nelson G, SCOPE Consortium. Risk
factors for anemia and birth outcomes in early pregnancy is a nulliparous cohort.
PLoS One. 2015; 10: e0122729.
25. Reddy OC, Alemayehu E. Ordinal logistic regression analysis to assess the health affect
factors of students in Ambo University: a case of natural and computational sciences
college. Ambo University. 2015; 2: 153–63.
26. Singh K, Fong YF, Arulkumaran S. Anemia in pregnancy - a cross-sectional study in
Singapore. Eur J Clin Nutr. 1998; 52: 65–70.
27. Adams C, Costello A, Flynn S. Iron deficiency anemia in ecuador: does education matter.
2007. https://pdfs.semanticscholar.org/cf26/
89806194d67bf893d3615f398dc7e8f096db.pdf. Accessed 5 Feb 2018.
28. Khambalia AZ, Collins CE, Roberts CL, Morris JM, Powell KL, Tasevski V, et al. Iron
deficiency in early pregnancy using serum ferritin and soluble transfer receptor
concentrations are associated with pregnancy and birth outcomes. Eur J Clin Nutr.
2015; 70: 358–63.
29. Shields RC, Caric V, Hair M, Jones O, Wark L, McColl MD, et al. Pregnancyspecific
reference ranges for haematological variables in a Scottish population. J Obstet
Gynaecol. 2011; 31: 286–9.
30. Alwan NA, Cade JE, McArdle HJ, Greenwood DC, Hayes HE, Simpson NA. Maternal
iron status in early pregnancy and birth outcomes: insights from the Baby's vascular
health and Iron in pregnancy study. Br J Nutr. 2015; 113: 1985–92.
31. da Costa AG, Vargas S, Clode N, Graca LM. Prevalence and risk factors for iron
deficiency anemia and iron depletion during pregnancy: a prospective study. Acta
Medica Port. 2016; 29: 514–8.
32. Mei Z, Cogswell ME, Looker AC, Pfeiffer CM, Cusick SE, Lacher DA, et al. Assessment
of iron status in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES),
1999-2006. Am J Clin Nutr. 2011; 93: 1312–20.
33. Rawal S, Hinkle SN, Bao W, Zhu Y, Grewal J, Albert PS, et al. A longitudinal study of
iron status: pregnancy from a prospective, multiracial cohort. Diabetologia. 2017; 60:
249–57.
34. Kham SK, Quah TC, Loong AM, Tan PL, Fraser A, Chong SS, et al. A molecular
epidemiologic study of thalassemia using newborns' cord bloodin a multiracial Asian
population in Singapore: results and recommendations for population screening
programs. J Pediatr Hematol Oncol. 2004; 26: 817–9.
35. Brannon PM, Taylor CL. Iron supplementation during pregnancy and infancy:
uncertainties and implications for research and policy. Nutrients. 2017; 9: 1327.
36. Ouladsahebmadarek E, Sayyah-Melli M, Taghavi S, Abbasalizadeh S, Seyedhejazie M.
The effect of supplemental iron elimination on pregnancy outcome. Pak J Med Sci.
2011; 27: 641–5.
37. Hughes K. Serum ferritin and iron status in the general population of Singapore, 1993 to
1995. Ann Acad Med Singap. 1998; 27: 507–11.
38. Health Promotion Board. Report of the National Nutrition Survey 2010, Singapore.
https://www.hpb.gov.sg/docs/default-source/pdf/nns-
2010report.pdf?sfvrsn=18e3f172_2 (2010). Accessed Feb. 15 2019.
39. Schuepbach RA, Bestmann L, Bechir M, Fehr J, Bachli EB. High prevalence of iron
deficiency among educated hospitals employees in Switzerland. Int J Biomed Sci.
2011; 7: 150–7.
40. Milman N. Oral iron prophylaxis in pregnancy: not too little and not too much! A
pregnancy. 2012; 2012: 514345.
41. Rohner F, Namaste SML, Larson LM, Addo OY, Mei Z, Suchdev PS, et al. Adjusting
soluble transferrin receptor concentrations for inflammation: biomarkers reflecting
inflammation and nutritional determinant of anemia (BRINDA) project. Am J Clin
Nutr. 2017; 106: 372S – 82S.
42. Wang Q, Würtz P, Auro K, Mäkinen VP, Kangas AJ, Soininen P, et al. Metabolic
profiling of pregnancy: cross-sectional and longitudinal evidence. BMC Med. 2016;
14: 205.
43. Namaste SML, Rohner F, Huang J, Bhushan NL, Flores-Ayala R, Kupka R, et al.
Adjusting ferritin concentrations for inflammation: biomarkers reflecting
inflammation and nutritional determinant of anemia (BRINDA) project. Am J Clin
Nutr. 2017; 106: 359S – 71S.
Journal reading

IRON STATUS AND RISK FACTORS OF IRON DEFICIENCY

AMONG PREGNANT WOMEN IN SINGAPORE: A CROSS-
SECTIOAL STUDY

Disusun oleh:
Delta Novita Sari
19360091

Pembimbing :
dr. Fonda Octarianingsih Shariff Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Journal Reading

Iron Status and Risk Factors of Iron Deficiency Among Pregnant Women in Singapore: A
Cross-Sectional Study

Preseptor, Penyaji,

dr.Fonda Octarianingsih Shariff, Sp.OG Delta Novita Sari S.Ked