Internal
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
1/4
F. Baganalir
Pelaksana Pemegang
Program Evaluasi
Program
2/4
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDALAWANGI
Jl. Raya Pari Km.13 Mandalawangi – Pandeglang Kode Pos 42261
Pelaksana Pemegang
Program Evaluasi
Program
3/4
Halaman : 4/ 4
PUSKESMAS
MANDALAWANGI CUT BUDIARTI EMASANDA
DAFTAR TILIK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO YA TIDAK TB
1. Pelaksana program menyampaikan umpan balik
(informasi, masukan, masalah) dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan kepada pemegang program.
2. Pemegang program menganalisis umpan balik
tersebut dan menyampaikannya kepada kepala
Puskesmas Mandalawangi
3. Kepala Puskesmas Mandalawangi kemudian
mengevaluasinya dan menyampaikan hasil evaluasi
kepada pemegang program.
4. Pemegang program menyampaikan hasil evaluasi
kepada pelaksana program.
Mandalawangi,……………
Pelaksana/ Ouditor
(………………………………)
4/4