PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA

PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
Jln Tunjung No 1 Baciro ,Gondokusuman,Yogyakarta 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226 e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 WEBSITE : www.jogjakota.go.id

KUESIONER BUKTI PJ UKM MAMPU MELAKSANAKAN EVALUASI PROGRAM

UKM TAHUN 2017

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban
yang dianggap paling benar.
1. Kegiatan apakah yang berfungsi untuk mengetahui hasil kinerja suatu kegiatan juga
berguna sebagai bahan kegiatan selanjutnya?
a. Monitoring b. Evaluasi

2. Siapakah yang berkewajiban mengevaluasi suatu kegiatan UKM di Puskesmas?

a. Dinas Kesehatan dan Kepala Puskesmas
b. Kepala Puskesmas dan PJ UKM

3. Kapan sebaiknya kegiatan evaluasi UKM Puskesmas dilakukan?

a. Setelah kegiatan dilakukan b. Saat kegiatan berlangsung.

4. Siapa saja yang wajib dihadirkan saat evaluasi kegiatan UKM Puskesmas?
a. Seluruh pelaksana program UKM b. Seluruh karyawan Puskesmas

5. Bagaimana cara evaluasi kegiatan UKM Puskesmas dilaksanakan?

a. Pertemuan, pembahasan, kesimpulan
b. Pertemuan, observasi, kesimpulan.

6. Apa manfaat dari kegiatan evaluasi UKM Puskesmas?

a. Hasil kegiatan untuk RTL b. Proses kegiatan untuk RTL

7. Apa saja yang menghambat kegiatan evaluasi UKM Puskesmas?

a. Terlalu sibuk, kurang semangat. b. Motivasi, Sumber dana, SDM
8. Apa saja yang mendukung kegiatan evaluasi UKM Puskesmas?
a. Motivasi, semangat, SDM b. Motivasi, Sumber dana, SDM

9. Apa sajakah hal hal yang perlu di bahas dalam evaluasi UKM Puskesmas?
a. Rencana, Pelaksanaan, Hasil kegiatan. b. Rencana, RTL, Tindak Lanjut.

10.Apakah Lintas Program perlu dilibatkan dalam kegiatan evaluasi UKM Puskesmas?
a. Perlu b. Perlu bila dibutuhkan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gondokusuman I Penanggungjawab UKM

(dr. Ani Mufidah Sari) (drg. Dyah Librania)

NIP. 19730111 200701 2 015 NIP. 19621010 198903 2 007
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
Jln Tunjung No 1 Baciro ,Gondokusuman,Yogyakarta 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226 e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 WEBSITE : www.jogjakota.go.id

KUESIONER BUKTI PJ UKM MAMPU MELAKSANAKAN MONITORING PROGRAM

UKM TAHUN 2019
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan dengan kalimat yang singkat padat dan jelas
1. Sebutkan penngertian monitoring pelaksanaan kegiatan analisis hasil monitoring dan
tindak lanjut?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Bagaiamanakah tahapan langkah langkah dalam prosedur monitoring pelaksanakan
kegiatan analisa hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Siapakah yang berkewajiban melakukan monitoring kegiatan UKM dipuskesmas?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Apa saja yang menjadi tugas dan kewajiban PJ UKM dalam kegiatan anlisis
monitoring?
…………………………………………………………………………………………………
5. Apa saja yang menjadi tugas dan kewajiban PJ UKM dalam kegiatan Tindak lanjut
hasil monitoring
…………………………………………………………………………………………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gondokusuman I Penanggung Jawab UKM

dr. Frnsisca Bambang Kuwat sugiyanto.S.ST

NIP: 19811124 200604 2 010 NIP: 19690601 198902 1 002
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
JLN TUNJUNG NO 1 BACIRO ,GONDOKUSUMAN,YOGYAKARTA 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226 e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 WEBSITE : www.jogjakota.go.id

QUISNER BUKTI PJ UKM MAMPU MELAKSANAKAN EVALUASI PROGRAM UKM

TAHUN 2018
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
dianggap benar.
1. Kegiatan apakah yang berfungsi untuk mengetahui hasil kinerja suatu kegiatan
juga berguna sebagai bahan kegiatan selanjutnya?
a. Monitoring b. Evaluasi
2. Siapakah yang berkewajiban mengevaluasi suatu kegiatan UKM dipuskesmas?
a. Din Kes dan Kapusk. b. Ka Pusk dan PJ UKM
3. Kapan sebaiknya kegiatan evaluasi kegiatan UKM puskesmas dilakukan?
a. Setelah kegiatan dilakukan b. Saat kegiatan berlangsung.
4. Siapa saja yang wajib dihadirkan saat evaluasi kegiatan UKM Puskesmas?
a.Seluruh pelaksana program UKM b. Seluruh karyawan puskesmas
5. Bagaimana cara evaluasi kegiatan UKM puskesmas dilaksanakan?
a. Pertemuan, pembahasan, kesimpulan b. Pertemuan, observasi,
kesimpulan.
6. Apa manfaat dari kegiatan evaluasi UKM puskesmas?
a. Hasil kegiatan untuk RTL b. Proses kegiatan untuk RTL
7. Apa saja yang menghambat kegiatan evaluasi UKM puskesmas?
a. Terlalu sibuk,Kurang semangat. b. Motivasi, Sumber dana, SDM
8. Apa saja yang mendukung kegiatan evaluasi UKM puskesmas?
a. Motivasi, semangat, SDM b. Motivasi, Sumber dana, SDM
9. Apa sajakah hal hal yang perlu di bahas dalam evaluasi UKM puskesmas?
a. Rencana, Pelaksanaan, Hasil kegiatan. b. Rencana, RTL, Tindak Lanjut.
10. Lintas Program perlu dilibatkan dalam kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Perlu b. Perlu bila di butuhkan
Mengetahui Penanggung Jawab UKM
Kepala Puskesmas Gondokusuman I Puskesmas Gondokusman I
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
JLN TUNJUNG NO 1 BACIRO ,GONDOKUSUMAN,YOGYAKARTA 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226 e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 WEBSITE : www.jogjakota.go.id

QUISNER BUKTI PJ UKM MAMPU MELAKSANAKAN MONITORING PROGRAM

UKM TAHUN 2018
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
dianggap benar.
1. Kegiatan apakah yang berfungsi untuk mengetahui proses kerja suatu kegiatan juga?
a. Monitoring b. Evaluasi
2. Siapakah yang berkewajiban melakukan monitoring kegiatan UKM dipuskesmas?
a. Din Kes dan Kapusk. b. Ka Pusk dan PJ UKM
3. Kapan sebaiknya kegiatan monitoring kegiatan UKM puskesmas dilakukan?
Setelah kegiatan dilakukan b. Saat kegiatan berlangsung.
4. Siapa saja yang wajib dihadirkan saat monitoring kegiatan UKM Puskesmas?
a. Seluruh pelaksana program UKM b. Pelaksana dan kegiatan UKM.
5. Bagaimana cara monitoring kegiatan UKM puskesmas dilaksanakan?
a. Pertemuan, pembahasan, kesimpulan b. Observasi, kesimpulan.
6. Apa manfaat dari kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Hasil kegiatan untuk RTL b. Mengetahui proses kegiatan.
7. Apa saja yang menghambat kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Tidak tepat waktu, perlengkapan kurang. b. Motivasi, Sumber dana, SDM
8. Apa saja yang mendukung kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Koordinasi, Komunikasi, SDM b. Motivasi, Sumber dana, SDM
9. Apa sajakah hal hal yang perlu di bahas dalam monitoring UKM puskesmas?
a.Rencana, Pelaksanaan, Hasil kegiatan. b. Rencana, RTL, Tindak Lanjut.
10. Apakah Lintas Program dilibatkan dalam kegiatan monitoring UKM Puskesmas?
a. Perlu b. Perlu bila di butuhkan
Mengetahui Penanggung Jawab UKM
Kepala Puskesmas Gondokusuman I Puskesmas Gondokusman I
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
JLN TUNJUNG NO 1 BACIRO ,GONDOKUSUMAN,YOGYAKARTA 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226 e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 WEBSITE : www.jogjakota.go.id

QUISNER BUKTI PJ UKM MAMPU MENGENAI EVALUASI PROGRAM UKM 2019

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
dianggap benar.
1. Kegiatan apakah yang berfungsi untuk mengetahui hasil kinerja suatu kegiatan juga
berguna sebagai bahan kegiatan selanjutnya?
a. Monitoring b. Evaluasi
2. Siapakah yang berkewajiban mengevaluasi suatu kegiatan UKM dipuskesmas?
a. Din Kes dan Kapusk. b. Ka Pusk dan PJ UKM
3. Kapan sebaiknya kegiatan evaluasi kegiatan UKM puskesmas dilakukan?
a. Setelah kegiatan dilakukan b. Saat kegiatan berlangsung.
4.Siapa saja yang wajib dihadirkan saat evaluasi kegiatan UKM Puskesmas?
a. Seluruh pelaksana program UKM b. Seluruh karyawan puskesmas
5.Bagaimana cara evaluasi kegiatan UKM puskesmas dilaksanakan?
c. Pertemuan, pembahasan, kesimpulan b. Pertemuan, observasi,
kesimpulan.
Apa manfaat dari kegiatan evaluasi UKM puskesmas?
b. Hasil kegiatan untuk RTL b. Proses kegiatan untuk RTL
Apa saja yang menghambat kegiatan evaluasi UKM puskesmas?
c. Terlalu sibuk,Kurang semangat. b. Motivasi, Sumber dana, SDM
Apa saja yang mendukung kegiatan evaluasi UKM puskesmas?
d. Motivasi, semangat, SDM b. Motivasi, Sumber dana, SDM
Apa sajakah hal hal yang perlu di bahas dalam evaluasi UKM puskesmas?
e. Rencana, Pelaksanaan, Hasil kegiatan. b. Rencana, RTL, Tindak Lanjut.
Apakah Lintas Program perlu dilibatkan dalam kegiatan evaluasi UKM Puskesmas?
a. Perlu b. Perlu bila di butuhkan
Mengetahui Penanggung Jawab UKM
Kepala Puskesmas Gondokusuman I Puskesmas Gondokusman I
PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
 DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
JLN TUNJUNG NO 1 BACIRO ,GONDOKUSUMAN,YOGYAKARTA 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226 e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 WEBSITE : www.jogjakota.go.id

QUISNER BUKTI PJ UKM MAMPU MELAKSANAKAN MONITORING PROGRAM

UKM TAHUN 2019
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
dianggap benar.
6. Kegiatan apakah yang berfungsi untuk mengetahui proses kerja suatu kegiatan juga?
a. Monitoring b. Evaluasi
7. Siapakah yang berkewajiban melakukan monitoring kegiatan UKM dipuskesmas?
a.Din Kes dan Kapusk. b. Ka Pusk dan PJ UKM
8. Kapan sebaiknya kegiatan monitoring kegiatan UKM puskesmas dilakukan?
a. Setelah kegiatan dilakukan b. Saat kegiatan berlangsung.
9. Siapa saja yang wajib dihadirkan saat monitoring kegiatan UKM Puskesmas?
a. Seluruh pelaksana program UKM b. Pelaksana dan kegiatan UKM.
10. Bagaimana cara monitoring kegiatan UKM puskesmas dilaksanakan?
a. Pertemuan, pembahasan, kesimpulan b. Observasi, kesimpulan.
11. Apa manfaat dari kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Hasil kegiatan untuk RTL b. Mengetahui proses kegiatan.
12. Apa saja yang menghambat kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Tidak tepat waktu, perlengkapan kurang. b. Motivasi, Sumber dana, SDM
13. Apa saja yang mendukung kegiatan monitoring UKM puskesmas?
a. Koordinasi, Komunikasi, SDM b. Motivasi, Sumber dana, SDM
14. Apa sajakah hal hal yang perlu di bahas dalam monitoring UKM puskesmas?
a.Rencana, Pelaksanaan, Hasil kegiatan. b. Rencana, RTL, Tindak Lanjut.
10.Apakah Lintas Program dilibatkan dalam kegiatan monitoring UKM Puskesmas?
a. Perlu b. Perlu bila di butuhkan
Mengetahui Penanggung Jawab UKM
Kepala Puskesmas Gondokusuman I Puskesmas Gondokusman I