STATUS PRE OPERATIF

Disusun Oleh :

Koass Anestesi Periode 2 September – 5 Oktober 2019

Pembimbing :

dr. Uus Rustandi, Sp.An. KIC

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2019
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S Status : Menikah
Tanggal Lahir : 12/9/1992 Pendidikan Terakhir : SMP
Jenis Kelamin : Perempuan No. Rekam Medik : 1024264
Alamat : Jungjang Tanggal Pemeriksaan : 4/9/19
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4/9/19 pukul 10:00 WIB

Keluhan Utama :
Sulit menelan sejak kurang lebih 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sulit menelan makanan sejak kurang lebih 2 minggu SMRS.
Keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri saat menelan. Pasien mengatakan bahwa
sebelumnya terdapat di leher kanan sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu dan semakin
membesar hingga sekarang. Benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan, dan dapat digerakkan.
Pasien belum minum obat maupun berobat kemanapun untuk mengurangi keluhan. Demam
(-), keringat berlebih (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Penyakit jantung (-)  Hipertensi (-)
 Penyakit paru (-)  DM (-)
 Asma (-)  GERD (-)

Riwayat Alergi Obat :

Disangkal

Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
Riwayat Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
 Penyakit jantung, paru, hipertensi, asma, DM, GERD disangkal

Riwayat Kebiasaan :
Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, dan jarang berolahraga.

Riwayat Operasi :
Tidak ada

Riwayat Makanan Terakhir :

6 jam yang lalu

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
ASA : 1
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 Nafas : 20x/menit
Nadi : 88x/menit Suhu : 36,5
Antropometri :
BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,5 kg/m2

Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidak ada benjolan, tidak ada udem pada
wajah
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil
isokor
Hidung : Simetris, sekret (-), sumbatan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut : Mulut dapat membuka >3 hari, pertumbuhan gigi baik
Tenggorokan : Mallamphati score grade 1
Leher : Dapat digerakkan fleksibel, leher tidak pendek, pada leher kanan terdapat
benjolan, ukuran 2x3 cm, mobile, nyeri tekan (-)
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, massa (-)
Palpasi : Massa (-), fremitus taktil (+) simetris, fremitus vokal (+) simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Perkusi : Batas jantung normal
Palpasi : Teraba iktus kordis di bawah papilla mammae sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defand muscular (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, udem (-)

Status Lokalis
Pada regio colli dextra, terdapat massa berukuran 2x3 cm, soliter, mobile, nyeri tekan (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi :
Hb 13,5 g/dL Eritrosit 4,84 T3 1,4
Ht 42,2% juta/microliter FT4 10,0
Leukosit 5900 HbsAg (-) TSH 2,0
Thrombosit 258.000 HIV non-reaktif GDS 92
Foto Thorax : Dalam batas normal

V. Diagnosis Kerja
Struma Nodular Non Toksik

VI. Pre-medikasi
RL 30 tpm
Ceftriaxone 3x1 gr

VII. Rencana Anestesi

Anestesi Umum
1. Mempersiapkan pasien pra-bedah
Evaluasi pasien dengan :
- Anamnesis
o Keluhan utama : Sulit menelan sejak kurang lebih 2 minggu SMRS disertai
benjolan di leher kanan yang semakin membesar sejak 3 tahun yang lalu
o Riwayat penyakit dahulu :
a. Sistem kardiovaskular
Pentingnya menkaji riwayat penyakit pada sistem kardiovaskular adalah untuk
menentukan apakah perlu dilakukan intervensi lebih lanjut sebelum jadwal
operasi.
Pasien tidak memilki riwayat penyakit jantung.
b. Sistem respirasi
Komplikasi paru-paru perioperatif terutama depresi pernapasan post operatif
dan gagal napas yang berhubungan dengan pasien obesitas dan obstructive
sleep apnea. Resiko terjadi komplikasi pada sistem pernapasan berhubungan
dengan status ASA grade III dan IV, merokok, operasi yang berlangsung
lebih dari 4 jam, beberapa jenis pembebedahan (abdominal, toraks, aneurisma
aorta, kepala dan leher, serta emergensi), serta anastesia umum.
 Pencegahan dari komplikasi sistem resprasi pada pasien dengan risiko harus
mencakup pengehentian merokok beberapa minggu sebelum operasi dan
pemeriksaan spirometri setelah operasi. Riwayat asma pada pasien
mempunyai risiko terjadi bronkospasme yang lebih besar saat dilakukan
menipulasi jalan napas.
Pasien tidak memilki riwayat penyakit pada sistem respirasi. Pasien juga
tidak merokok.
c. Sistem endokrin dan metabolisme
Konsentrasi gula darah pasien harus pada keadaan yang normal. Karena pada
pasien yang kadar HbA1c yang tinggi (gula darah tidak terkontrol)
mempunyai risiko yang lebih besar terjadinya hiperglikemi peri operatif dan
komplikasi lainnya. Selain itu, pada pasien dengan diabetes melitus, tubuhnya
tidak dapat mengkompensasi perubahan volume cairan tubuh yang dapat
menyebabkan gangguan pada sistem kardiovaskular. Oleh karena itu harus
diberikan infus insulin terlebih dahulu untuk menurunkan kadar gula darah
mendekati normal dan sebaiknya mengganti jadwal operasi.
Kadar GDS pasien 92 mg/dL.
d. Sistem koagulasi
Tiga masalah yang harus dievaluasi pada pre operatif
- Penggunaan warfarin
- Pasien dengan ACS
- Keamanan pemberian anestesi neuraksial pada pasien terapi anti koagulan
Pada pasien-pasien ini, penghentian antikoagulan sebelum operasi harus
dilakukan untuk menghindari kehilangan darah yang berlebihan.
e. Sistem gastrointestinal
Aspirasi dari cairan lambung dapat menyebabkan komplikasi pada sistem
respirasi saat dilakukan anestesi pada operasi. Risiko aspirasi cairan lambung
meningkat pada ibu hami trimester 2 dan 3, pasien yang tidak puasa, dan
pasien dengan GERD.
Pasien sudah puasa sejak 6 jam sebelum dilakukan operasi.
 o Riwayat penyakit keluarga : -
o Riwayat operasi : -
o Riwayat alergi obat : -
o Riwayat alergi obat anestesi : -
o Riwayat kebiasaan : Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, dan
jarang berolahraga.
o Riwayat makan terakhir : 6 jam yang lalu

- Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
ASA : 1
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5
Antropometri :
BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,5 kg/m2

Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidak ada benjolan, tidak ada udem pada
wajah
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil
isokor
Hidung : Simetris, sekret (-), sumbatan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut : Mulut dapat membuka >3 hari, pertumbuhan gigi baik
Tenggorokan : Mallamphati score grade 1
Leher : Dapat digerakkan fleksibel, leher tidak pendek, pada leher kanan terdapat
benjolan, ukuran 2x3 cm, mobile, nyeri tekan (-)
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, massa (-)
Palpasi : Massa (-), fremitus taktil (+) simetris, fremitus vokal (+)
simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Perkusi : Batas jantung normal
Palpasi : Teraba iktus kordis di bawah papilla mammae sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defand muscular (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, udem (-)

Status Lokalis
- Pada regio colli dextra, terdapat massa berukuran 2x3 cm, soliter, mobile, nyeri tekan
(-)
- Inspeksi untuk melihat keadaan anatomi atau penyulit dilakukannya intubasi
o Melihat bentuk leher dan rongga mulut
 Rongga mulut : dapat membuka ≥ 3 cm pada orang dewasa
 Jarak tyromental (mentum – tiroid) : 3 jari
 Lingkar leher : ≤ 17 inchi, jika ≥ 17 inchi, akan sulit untuk melihat
epiglottis
o Klasifikasi Mallampati : untuk melihat perbandingan besar lidah dan rongga
mulut. Jika obstruksi pada lidah hingga menutupi faring, uvula, atau pallatum
molle, maka akan sulit dilakukan intubasi.
 Kelas I : Pilar laring, uvula, dan pallatum terlihat (Tidak ada penyulit)
Kelas II : Bagian atas pilar dan sebagian besar uvula terlihat
Kelas III : Hanya pallatum molle dan durum yang terlihat
Kelas IV : Hanya palatum durum yang terlihat
o Leher dapat digerakkan fleksibel
- Pemeriksaan penunjang
Pada pasien yang bugar dan tidak ada gejala, darah rutin tidak direkomendasikan.
Namun, beberapa dokter juga melakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan darah
lengkap, EKG, dan foto rontgen toraks.
Hematologi :
Hb 13,5 g/dL HIV non-reaktif
Ht 42,2% T3 1,4
Leukosit 5900 FT4 10,0
Thrombosit 258.000 TSH 2,0
Eritrosit 4,84 juta/mikroliter GDS 92
HbsAg (-)

Foto Thorax : Dalam batas normal

Tujuan utama dari pemeriksaan preoperatif ialah untuk mengurangi angka kesakitan,
mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

2. Mempersiapkan obat pra-bedah

Premedikasi : tindakan pemberian obat-obatan pendahuluan dalam rangka pelaksanaan
anesthesia.
Visit dari dokter dapat mengurangi kecemasan pada pasien lebih besar diabandingkan
obat-obat sedatif pre operatif.
- Sedatif : barbituat, benzodiazepine (diazepam atau midazolam), ketamine,
etomidate, propofol, fospropofol, dexmedetomidine
- Antikolinergik : atropine, scopolamine, glycopyrrolate
- Opioid : morphine, merepidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil
Obat-obatan ini tidak diberikan pada pasien operasi elektif yang datang ke rumah sakit
pada tanggal yang sama dengan hari operasi.
Untuk pasien anak, dapat diberikan Midazolam iv atau Dexmetomidine inhalasi.
Pada pasien yang akan merasakan nyeri yang hebat namun harus tetap sadar, dapat
diberikan Fentanyl.
Pasien yang akan dioperasi di jalan napas atau akan dimanipulasi jalan napas diberikan
antikolinergik (glycopirolate atau atropine) untuk menurunkan sekresi saliva sebelum,
selama dan sesudah operasi.
Setelah operasi, jika pasien merasakan nyeri berat, diberikan NSAIDS, acetaminophen,
gabapentin, anti emetik.

Persiapan obat induksi anestesi :

- Sedatif : barbituat, benzodiazepine (diazepam atau midazolam), ketamine,
etomidate, propofol, fospropofol, dexmedetomidine.
- Opioid (Analesik) : morphine, merepidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil,
remifentanil.
- Pelumpuh otot :
o Depolarisasi :
 Short-acting  succinylcholine
o Non-depolarisasi :
 Short-acting  mivacurium, gantacurium
 Intermediate-acting  atracurium, cisatracurium, vecurorium,
recurorium
 Long-acting  pancurorium

Obat pemulihan :
NSAIDS, acetaminophen, gabapentin, anti emetik.