PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 1 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 19 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 19 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Apriani Diyah Retno W - - -
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 18 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
 Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 19 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 19 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 19 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 2 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 21 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 21 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Apriani Diyah Retno W
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 20 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :21 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
 Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 21 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 21 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 21 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 3 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 14 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 14 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Apriani Diyah Retno W - - -
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 13 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 14 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
 Pada tanggal : 14 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 14 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Siti Azizah
b. N I P b. 19680319 199303 2 004
 c. Pangkat / Golongan c. Penata tk.I / III d
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 4 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 20 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 20 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Rahayu S,AMd.Keb 19860725 201704 2 006 II c
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 19 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Siti Azizah NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19680319 199303 2 004

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 20 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 20 Februari 2019
 SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 20 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
 Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 5 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 12 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 12 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Kuwara A,SKM - - -
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 11 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 12 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 12 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
 Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 12 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 6 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 23 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 23 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Kuwara A,SKM - - -
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 22 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 23 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 23 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 23 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
 Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 23 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penimbangan Serentak& Distribusi
Vitamin A di Posyandu Balita Santi Rahayu 7 Desa
Nglandeyan
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7
b. Tanggal berangkat b. 16 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 16 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
Apriani Diyah Retno W
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 15 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 16 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 16 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
 Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 16 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu Lansia 1
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 13 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 13 Februari 2019
7 Pengikut
NAMA NIP GOL TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
 PERJALANAN
DINAS
Kuwara A,SKM - - -
8 Pembebanan Anggaran BOK Puskesmas Kedungtuban
- Kegiatan
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 12 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 13 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 13 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
 NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 13 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb
b. N I P b. 19860725 201704 2 006
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur / II c
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu Lansia 2
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 22 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 22 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT BIAYA TANDA
NAMA NIP GOL PERJALANAN TANGAN KET.
DINAS
Kuwara A,SKM - - -
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 21 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Rahayu Sulistiyaningsih,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19860725 201704 2 006

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 22 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 22 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 22 Februari 2019
 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Supatmi,AMd.Keb
b. N I P b. 19761120 200501 2 009
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur Tk.I / II d
d. Jabatan d. Bidan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e. -
3 Maksud Perjalanan Dinas Posbindu Mawar Melati
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Nglandeyan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 11 Februari 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 11 Februari 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
1. Rahayu S,AMd.Keb 19860725 201704 2 006 IIc

2. Kuwara A,SKM
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 9 Februari 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Supatmi,AMd.Keb NIP. 19630623 198903 2 014
NIP. 19761120 200501 2 009

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11 Februari 2019
Ke : Desa Nglandeyan
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Nglandeyan Berangkat dari : Desa Nglandeyan
Pada tanggal : 11 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 11 Februari 2019

SUMAJI SUMAJI
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 11 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.