DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat: Irigasi, Pasar Baru, Pauh. Email: Puskesmaspauh@Yahoo.com Telp.(0751) 777457

Acara : Kelas Ibu Hamil dan Pertemuan Pengembangan Program

Inovasi “PusKeLin dan Kriiing bunda” serta Sosialisasi RTK
didanai oleh Jampersal
Hari/tgl : Jum’at / 4 agustus 2017
Pukul : 09.30 WIB
Tempat : PAUD Melati 2, Lambung Bukit

NO NAMA JABATAN / ALAMAT TTD

INSTANSI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pauh

Dr. Desy Susanty

NIP.19770608 200604 2 010
N
Nama Jabatan / Instansi Alamat
o
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR: / TU-Kepeg /HCP/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1.
2.
3.
4.
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada …………………………

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 Padang, 2017
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

............................................ .........................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pauh

Dr. Desy Susanty

NIP.19770608 200604 2 010